התפתחות פסיכומוטורית בגיל הרך

התפתחות של מע' העצבים המרכזית:

בתקופה העוברית המוח מתפתח והנוירונים הולכים ומתרבים בקצב מאוד מהיר, לעומת זאת בתקופה הפוסט נטאלית ההתפתחות היא על חשבון גדילה של תאים ו-fine tuning (יצירה של סינפסות) ולא הגדלת מספר התאים. אחרי הלידה יש גם מיאליניזציה וחלק גדול מהגדילה של המוח נובע מעיבוי מיאלין. בנוסף לכך לאחר הלידה יש יצירה של יותר gyri ו-sulci.

הגדילה של המוח לאחר הלידה ובשנים הראשונות במיוחד היא ללא שום פרופורציה לגוף (גדל הרבה יותר מהר מהגוף): אם בלידה המוח מהווה 25% מגודלו הסופי, בגיל שנתיים הוא כבר מהווה 75% (הגוף לעומת זאת מהווה רק 20% מגודלו הסופי) ובגיל 4 שנים 90% (הגוף הוא רק 25% מהגודל הסופי בגיל זה). התקופה הזו זאת תקופה קריטית להתפתחות המוח, הרבה נזקים בתקופה הזו נשארים לטווח ארוך. לעומת זאת, יש פלסטיות גדולה של המוח בתקופה זו ופיצוי על אובדנים ופגיעות ע"י אזורים אחרים.

נסתכל על הפרופורציות של הראש מכלל הגוף אם הגוף הוא 100%:

 בלידה מהווה 25% מכלל הגוף (וגם מהגודל הסופי של המוח)

 בהמשך הגוף גדל והגדילה של הראש יחסית קטנה.

עוקבים אחרי גודל המוח ע"י היקפי ראש. מסתמכים על שיטה של אחוזונים: בציר ה-X - גיל (לגבי היקפי ראש הגיל הוא בחודשים כי ממש גדל כל חודש). בציר Y היקף ראש (בס"מ). מסמנים נקודה בנק' המפגש של גיל והיקף ראש. הטבלה הזו מראה את קצב הגדילה של כל ילד ומשווה אותו לשאר האוכלוסיה (לממוצעים ואחוזונים שונים). יש קו גדילה לכל אחוזון. אחוזון 50 – עד אליו 50% מהילדים. הקו התחתון הוא אחוזון 3 והעליון 97. ילד יכול לנפול מתחת לנורמה ואז צריך לבדוק האם יש לזה משמעות. יש עקומה נפרדת לבנים ובנות.

דוגמא: התפתחות לא תקינה – חציית אחוזונים (ילד בד"כ מתחיל וממשיך באותו אחוזון)- יש לנו כאן ילד שהתחיל באחוזון גבוה (אחוזון 75) אח"כ ירד לאחוזון -25 וירד מתחת לאחוזון 3. זוהי התפתחות לא תקינה וצריך לשים לב לזה כבר אחרי מדידה שניה – יש פה acquired microcephali (כי התחיל נורמלי). זה יכול לנבוע מבעיות במוח עצמו או בעיות במבנה הגרמי (כמו: cranium sinustosis -סגירה מוקדמת של התפרים). חשוב למדוד ולסמן בעקומה שנותנת המון אינפורמציה כדי להבחין בשינויים.

דוגמא נוספת: ילד שהתחיל מעל הממוצע ובסביבות גיל 6 חודשים החל לחצות אחוזונים מעלה, אחוזון 75, אחוזון 90 ויצא מעל אחוזון 97. הילד מפתח הידרוצפלוס (גדילת המוח כתוצאה מהצטברות נוזלים) או macrocephalli (יכול להיגרם כתוצאה מגידול של רקמת המוח כמו במחלות אגירה).

יש אותן עקומות לגובה ומשקל ששונות לבנים ובנות.

יש להבחין בין התפתחות וגדילה:

 התפתחות = תפקוד של איברים , שינוי של תפקוד עם הזמן.

 גדילה = שינוי במשקל, גובה היקף ראש וכו'

התפתחות פסיכומוטורית היא תהליך המשכי, אוהבים לדבר על אבני דרך, אבל חשוב לזכור שההתפתחות היא הדרגתית וממשיכה כל הזמן וגם בין אבני הדרך יש התפתחות שמאפשרת לילד להגיע אליהם ולפעמים לא שמים אליה לב. חשוב לא רק מה הילד עושה אלא איך הוא עושה את זה.

לא כולם מתפתחים באותו קצב (מתחילים ללכת ומדברים בגילאים שונים) אבל הסדר הוא זהה לרוב ישיבה -> עמידה -> הליכה – אבל בקצב שונה.

ההתפתחות היא כיוונית:

 Cephalo->caudal- הראש והמוח מתפתחים לפני הגוף, שליטה על הראש הוא הדבר הראשון שמתפתח (מחזיק את הראש) בתחילה מחזיק שרירי ראש צוואר, לאחר מכן שרירי גו, ידיים ולבסוף הרגליים.

 Proximo->distal- קודם כל מושיט ידיים ורק אח"כ יש תפקודים מוטוריים עדינים ודיסטלים יותר (תפיסה, תנועות אצבעות). קודם מבין שפה (במוח) ואח"כ מסוגל לדבר.

אם ההתפתחות היא לא לפי כיווניות זו זה לא תקין.

מישורים שונים של התפתחות:

 מישור מוטורי (מוטוריקה גסה, ומוטוריקה עדינה)

 מישור קוגניטיבי-סוציאלי (מתייחסים לשניהם יחד בגיל הרך)

 מישור שפתי (יש להבחין בין שפה אקספרסיבית ורצפטיבית שלא מתפתחות באותו זמן- ההבנה מקדימה את ההבעה).

יש בעיות שונות של התפתחות:

יכולה להיות הפרעה בכל התחומים בבת אחת, אם ההפרעה היא זהה בכל התחומים מדובר על פיגור שכלי שם יש הפרעה רב תחומית שלא מראה פערים בין התחומים השונים. יכולה גם להיות הפרעה מבודדת בתחום מסוים.

התפתחות מוטורית-

מורכבת מהופעה של אבני דרך, אישורים, שמופיעים אצל כל אחד בגיל אחר. הסדר שלהם הוא ידוע וקבוע. צריך לזכור את זה לפי הגילאים. לא חשוב רק הסדר של הופעת הדברים אלא גם סדר של היעלמות של רפלקסים מסוימים (רפלקסים פרימיטיביים) שחוסר היעלמות שלהם יכול להצביע על בעיה.

הערכה של מוטוריקה של תינוקות: הבדיקה בעיקר מבוססת על רפלקסים ותגובות פוסטורליות:

I- בדיקה נוירולוגית של היילוד- בעיקר רפלקסים-

הרפלקס הוא תנועה בלתי רצונית שנובעת מקשת הרפלקס ולא נשלטת לגמרי ע"י מרכזים גבוהים של המוח אלא ע"י חוט השדרה. לרפלקסים יש שני תפקידים הראשון הוא הגנה והישרדות (אכילה, מציצה – בהעדרם התינוק לא יישאר בחיים) - את הרפלקסים הללו רואים מיד. רפלקסים שמתפתחים אח"כ הם רפלקסי הגנה- מגנים על הגוף מנפילה בזמן הליכה או ישיבה- כל עוד הוא לא ירכוש אותם הוא לא יכול ללכת- הם הקדמה לפני הליכה וישיבה.

רפלקסים הישרדותיים:

 נשימה

 מציצה - אם מכניסים לו אצבע לפה זה גורם לגירוי של הלשון והוא מיד מוצץ

 מצמוץ- אם מקרבים חפץ לעין

 רפלקס האישון- מגן בפני עודף אור

 בליעה

 Rooting (חיפוש של אוכל)- מגרים את התינוק באזור הלחי ובצד השפה בצד אחד ומיד התינוק מפנה את הראש באותו כיוון ופותח את הפה בחיפוש אחרי אוכל (נובע מרפלקס של מגע של השד) נעלם אחרי 3 חודשים.

רפלקסים פרימיטיביים:

 Moro-reflex- כשהוא לא קיים בתינוק שנולד הוא מצביע על חוסר תקינות של מע' העצבים. מרימים תינוק ונותנים לראש ליפול קצת (תנועה פתאומית של הצוואר) וכתוצאה מכך התינוק פותח את הידיים (אקסטנציה) ואח"כ סוגר אותן (תנועת חיבוק). זה הרפלקס החשוב ביותר, אם אין אותו זה סימן מאוד מדאיג. זה אחד הסימנים הראשונים שיחזרו בהתאוששות. מופיע מיד לאחר הלידה ונעלם בגיל 3-4 חודשים. אם הוא לא נעלם רואים את זה בילדים עם CP שהרפלקס הזה קיים אצלם בגיל שנה- אין התפתחות של הקורטקס שאמורה לעשות אינהיביציה שלו. יש לפעמים רפלקס א-סימטרי (פותח יד אחת) זה מצביע על הפרעה בפלקסוס הבראכיאלי שיכולה להיות תוצאה של לידה קשה עם משיכה של הכתף.

 Grasp reflex- מספיק רק מגע עם כף היד ומיד כף היד נסגרת באופן לא רצוני. זה קורה בגיל שעה. יש את זה גם ביד (נעלם בגיל 4 חודשים- מתחיל לתפוס באופן רצוני) וברגל – plantar grasp (נעלם בגיל שנה- מתחיל ללכת). למה הרפלקס ביד אובד אחרי 4 חודשים? אז יש אחיזה רצונית ואם הרפלקס הזה לא יעלם הוא לא יוכל לתפוס. זה אחד הסימנים ב-CP – הרפלקס לא נעלם, הילדים עד גיל חצי שנה, שנה נשארים עם ידיים סגורות ולא יכולים לתפוס בצורה רצונית. זה גם הגיוני שהרפלקס בכפות הרגליים נעלם רק בגיל שנה כשמתחילים ללכת. הרפלקסים נעלמים לפני התפתחות התנועות הרצוניות.

 Walking reflex- נעלם אחרי חודש וחצי-חודשיים. מחזיקים תינוק בן 4 שבועות מתחת לבית השחי כשכפות הרגליים שלו נוגעות במשטח קשה והוא ממש עושה תנועות של הליכה. זה רפלקס פרימיטיבי שחייב להעלם.

 Limb-placing reflex- יש משהו קשה שנוגע בגב כף הרגל והתינוק מרים אותה ושם על המשטח הקשה – כמו תנועה של עליה במדרגות. זה רלפקס שנעלם בגיל חודשיים בערך.

 ATNR - asymmetric tonic neck reflex (רפלקס הסייף)- זה רפלקס פרימיטיבי חשוב מאוד –הגירוי הוא שמפנים את הראש לצד מסוים וכתוצאה מכך היד והרגל באותו צד עושים אקסטנציה ובצד השני פלקציה (כמו בסייף). הרפלקס הזה נעלם בגיל 3-4 חודשים כי אם הוא לא יעלם התינוק לא יוכל להתהפך. רואים את זה הרבה בילדים עם CP שיש להם את הרפלקס הזה בגיל 1-2 שנים. הם לא יכולים לסובב את הראש לכיוון היד. לכן אומרים להורים לשמור את הראש בכיוון ישר בילדים עם CP.

 Gallant reflex- גירוי של הגב בצד גורם מיד לכיפוף של הרגל והיד באותו צד. זה לא רפלקס כל כך חשוב אבל הוא נעלם בגיל 3-9 חודשים.

בגיל חצי שנה בערך נעלמים כל הרפלקסים הפרימיטיביים ואז הבדיקה מתבססת על החזרי הגנה- החזרים אלה מופיעים ונשארים. רפלקסים אלה מגנים עלינו מפני נפילה בעמידה וישיבה:

 רפלקס הגנה בישיבה- מושיבים ילד ודוחפים אותו קצת והוא עושה אקסטנציה של היד והרגל כדי לא לנפול. אם יש את הרפלקס הזה יודעים שישב עוד מעט. אם ילד לא יושב לבד בגיל 8 חודשים (אמור לשבת בגיל 6-8 חודשים) אפשר לבדוק את הרפלקס ואם יש אותו אין מה לדאוג והילד ישב תוך חודש. הרפלקס מופיע בגיל 5-6 חודשים.

 Parachute reflex- מפילים את התינוק על המיטה והוא בולם את עצמו עם הידיים. זה רפלקס מקדים להליכה (אם לא הולך בגיל שנה וחצי ויש את הרפלקס זה מראה שהכל בסדר ולא תהיה בעיה בעתיד ללכת). הרפלקס מופיע בגיל 8-9 חודשים.

II- אבני דרך של תנועות רצוניות-

 החזקה של הראש - בחודשים 1-4. כל חודש זה קצת שונה כשבחודש 4 הראש כבר ממש יציב.

בגיל חודש-חודשיים מרים רק את הראש והצוואר.

בגיל 3 חודשים מרים את הכתפיים ומשעין את הראש על האמות.

בגיל 4 חודשים מיישר את הידיים.

 בגיל 4 חודשים- pull to sit- מושכים את הילד לישיבה והראש צריך להיות באותו קו עם הגוף (צריך להחזיק את הראש ולא לשמוט אותו) אחרת זוהי תופעה של head lag – מראה על היפוטוניה או בעיה נוירולוגית.

 התהפכות- 5 חודשים

 ישיבה- 5-6 חודשים – בתחילה מושיבים אותו והוא לא נופל ומתיישב בכוחות עצמו בחודשים 7-8. בגיל 5 חודשים הוא מחזיק את עצמו עם הידיים (ישיבה פרימיטיבית עם רפלקסי הגנה).

 זחילה (לא דבר חיוני, אפשר לעבור לעמידה בלי זחילה) – 6-9 חודשים. יש כאלה שזוחלים על הגחון וכאלה שעל הידיים.

 עמידה- 9 חודשים (באופן עצמאי בגיל 10 חודשים).

 הליכה- 12-15 חודשים (תקין עד גיל 18 חודשים). בתחילה הולך לאורך חפצים ונאחז בהם ואח"כ לבד.

לגבי מוות בעריסה: זה יותר שכיח בילדים שישנים על הבטן ולא על הגב. לכן יצאה הנחיה שכל ילד עד גיל חצי שנה חייב לישון על הגב ואז הילדים עשו את אבני הדרך המוטוריים יותר מאוחר כי לא היה להם גירוי לכך (כששוכב על הבטן צריך להרים את הראש כדי לראות את הסביבה).

III- תנועות רצוניות- מוטוריקה עדינה

כאן נבדקים שרירים קטנים ופעילויות יותר עדינות עם הידיים שמתפתחות יותר מאוחר (דיסטלי אחרי פרוקסימלי). מה בודקים במוטוריקה עדינה:

 reaching- מושיט יד לחפץ- בגיל 3-4 חודשים.

 Grasping- בגיל 4 חודשים (נפטר מהרפלקס של האחיזה בגיל זה) בגיל 5 חודשים יש כבר אחיזה טובה.

 בגיל 6-7 חודשים מכיר בעובדה שיש לו שתי ידיים: מקרב אותן, מוחא כפיין, מחזיק חפץ בשתי ידיים.

 אחיזת צבת של צימוק- זוהי אחיזה של שתי אצבעות שמופיעה בגיל 10 חודשים. האחיזה מתקדמת מאחיזה עם כל היד לאחיזה עם 3 אצבעות ולאחר מכן עם שתי אצבעות.

 בגיל 12 חודשים יודע גם לשחרר.

 בגיל 3 שנים מופיעה העדפת יד (שמאלי או ימני) אם לפני זה משתמש רק ביד אחת או משתמש בה יותר זה פתולוגי. בגיל שנתיים, שנתיים וחצי יש נטיה ליד מסוימת אבל ממש העדפה יש רק בגיל 3.

IV- התפתחות קוגניטיבית (בגיל הרך משולבת עם התפתחות חברתית) יש מספר אבני דרך חשובים:

1. חיוך סוציאלי – חיוך בתגובה למבוגר או מישהו שמתקשר איתו- 6-8 שבועות (אם לא מופיע אחרי גיל 8 שבועות זה ממש לא תקין). יש חשיבות להתפתחות השכלית.

2. הבדלה בין אנשים מוכרים וזרים (חרדת זרים) – בגיל 6 חודשים. אם הילד הולך לכל אחד ומחייך לכל אחד בגיל 8 חודשים זה לא תקין כי הוא חייב להבדיל בין אדם מוכר ולא מוכר ולהתנהג בהתאם.

3. קביעות האובייקט (8 חודשים)- יודע שהאובייקט קיים גם אם לא רואה אותו. מחביאים לו חפץ והוא צריך לגלות אותו (קוביה מתחת לכוס, משחק קו-קו- בגיל 7-9 חודשים). לפני זה לא יחפש חפץ שמחביאים לו כי לא מכיר בקיומו.

4. חיקוי של מבוגר- (18-24 חודשים), משחק דמיוני.

משחק בקוביות:

 15 חודשים- שם קוביה אחת על השניה.

 18 חודשים- בונה מגדל מ-3 קוביות

 24 חודשים- בונה מגדל מ-6 קוביות, בונה רכבת מקוביות

 3 שנים- בונה גשר מ-3 קוביות.

ציור (מוטוריקה עדינה, גרפומוטוריקה):

 18 חודשים- מסוגל לצייר קו אנכי

 שנתיים- קו אופקי

 3 שנים- עיגול

 3.5 שנים- צלב

 4 שנים- ריבוע

 5 שנים- משולש, צורה בעלת 8 חלקים.

 6 שנים- יהלום.

V- התפתחות שפתית ותקשורת (קליטה והעברה של מסרים)

יש כמה צורות של תקשורת:

 בתחילה תקשורת לא מילולית- תנועות, מחוות, מצביע, בוכה, מחייך. נבדק קשר עין, תנועות גוף, שפת גוף, הבעות פנים.

 דיבור- לא רק דיבור אלא גם הכתיבה שייכת לחלק של השפה ושפת סימנים היא גם שפה. ילד עם פגם במרכז השפה כל הדברים הללו יפגעו אצלו.

 תקשורת פארא-לינגוויסטית- טון הדיבור, הדגשה של המילים.

התפתחות ההבנה של השפה מתפתחת הרבה לפני המילה הראשונה. בגיל 10 חודשים יש את המילה הראשונה שהיא לא מכוונת ובגיל שנה את המילה המכוונת הראשונה. לעומת זאת, בגיל חצי שנה, 7 חודשים, הוא מבין הרבה מאוד (אסור!, תעשה שלום!).

התקשורת משתנה לפי גיל הילד, לפי ההתפתחות שלו (בפיגור שכלי גם התקשורת מאחרת- כל המישורים מאחרים באותה רמה). יש גם השפעות תרבותיות (אסור לדבר בנוכחות זר) הילד יכול להיות ביישן או שיכול להיות משהו פסיכולוגי וכו'.

אבני דרך בהתפתחות תקשורת:

 1-6 חודשים- מלמול וגרגור.

 6-9 חודשים- הברות

 10 חודשים – מילה ראשונה לא מכוונת

 12 חודשים- מילה ראשונה מכוונת

 שנה וחצי- יכול לבטא 10 מילים.

 שנתיים- מתחילים לבטא משפטים (צירוף 2-3 מילים)

סימנים מדאיגים:

א. אין ביטוי הברות בגיל שנה

ב. לא מבין הוראות בגיל שנה וחצי

ג. לא אומר מילים עד גיל שנתיים או משפטים עד גיל 3.

אם מגלים בעיה בהתפתחות השפה צריך לחלק את זה ל:

1. בעיה בהבעה בלבד- שכיח (יכולה להיות פשוט התפתחות איטית יותר).

2. בעיה בהבנה ובהבעה- זאת אבחנה מבדלת בין בעיה בדיבור לבין פיגור שכלי או תופעות אחרות. כשבא ילד עם פיגור בשפה צריך לבדוק פיגור גם בתחומים נוספים כדי לדעת האם זאת תופעה מבודדת. אוטיזם יכול גם להתבטא בבעיה בהתפתחות השפה.

סיבות לעיכוב בהתפתחות שפתית:

a. גורמים פסיכולוגיים ותרבותיים- משפיעים על התפתחות שפה. השפה מתפתחת יותר מאוחר בשכבות סוציאו-אקונומיות נמוכות, אבל ילדים של חרשים אילמים, ילדים דו-לשוניים, אחים צעירים, או תאומים.

b. ילדים דו- לשוניים- יש הבנה תקינה בשתי השפות אבל איחור זמני בהבעה, משיגים את כולם עד גיל 5. אין מצב שהילד מדבר טוב בשפה אחת ולא טוב בשפה אחרת. אם יש בעיה שפתית היא בכל השפות.

c. סיבה נוספת היא חירשות (יכולה להיות בגלל בעיה בעצב, הולכה, דלקות באוזן וכו') – בילד שלא מדבר יש לשלול בעיית שמיעה.

d. פיגור שכלי- מתבטא באיחור בכל התחומים.

e. קשור פעמים רבות לליקוי למידה, בעיקר קריאה ולעיתים בקשיים עם אינטראקציה חברתית.

f. אוטיזם- באוטיזם יש בעיה בתקשורת שמערבת את התקשורת המילולית והלא מילולית. אוטיסט לא מזהה אנשים קרובים, לא מגיב להורים וכו'.