גורמי סיכון

שינה על הבטן

שינה על הבטן הוכרה כגורם הסיכון המרכזי בתופעת המוות בעריסה. הסיכוי למוות בעריסה בשינה על הבטן הוא פי 1.7 עד 12.9 משינה על הגב והצד ( Ponsonby et al 1993; Hunt 1996).

הרבה מחקרים הוכיחו ירידה דרסטית באירועי המוות בעריסה בארצות בהן הונהג הקמפיין להשכבת תינוקות לישון על גבם (ראה תרשים מס' 2), כמו גם בארצות ותרבויות בהן המנהג הוא להשכיב תינוקות לישון על גבם.

מעבר לנתונים הסטטיסטיים המובהקים נחקר (Waters Et Al 1996) גם המכניזם האפשרי הקשור בשינה על הבטן:

1. חסימת דרכי האוויר –גילו כי ל-70% מתוך הילדים שישנו על הבטן קרה לפחות פעמיים בליליה שעברו למנח של FSD (Face-Straight-Down) ובמנח זה גילו כי יש סבירות גבוהה מאוד להפרעות/ חסימות בדרכי האוויר.

2. מנח הלשון האחורית – הסבר אחר לתופעה יכול להיות השינוי המנדיבולרי בתנוחה זו הגורם לחלקה האחורי של הלשון להצר את מעבר האוויר האורופרינגיאלי.

3. חסימת דרכי האוויר של הנחיריים.

4. נשימת אויר דל בחמצן – נתון זה לא ניתן למדידה אך סביר להניח כי שינה בתנוחה זו מעלה את הסיכוי לנשימת אויר דל בחמצן שמורכב מאחוזים גבוהים יותר של CO₂.

כמו כן, בכמה מחקרים הועלתה האפשרות כי השינה על הבטן עמוקה יותר ופוגעת ביכולת של התינוק להתמודד עם מצבים לא יציבים מבחינה פיזיולוגית. שינה על הצד נמצאה מסוכנת יותר משינה על הגב ,אך כיון שבתנוחה זו הנטייה היא להתגלגל אל הבטן אין דרך לדעת זו בוודאות.

כריות רכות , שמיכות פוך, סוודרים, ומזרנים רכים, התגלו כגורמי סיכון למוות בעריסה, במיוחד כאשר היו מונחים תחת התינוק הישן.מתוך 206 תינוקות שנפטרו ממוות בעריסה התגלו 59 מהם (27%) מתים כאשר הראש שלהם היה מכוסה עם כרית רכה או שמיכה, גם כאלו שישנו על הגב. גורמים כמו שינה על הבטן, כריות וכו' הגדילו את הסיכויים למוות. כל 9 התינוקות שהלכו לישון על גבם ונמצאו מתים כאשר דרכי האוויר שלהם חסומות נמצאו כך כאשר הם היו על בטנם. בשום פנים אין להניח עצמים רכים אלו במיטת התינוק. (Scheers et al 1998)

חימום יתר

לא ברור האם גורמי הסיכון של ביגוד יתר, טמפרטורה, ועונת החורף עומדים בפני עצמם או משולבים בגורמי הסיכון של עודף ביגוד ושמיכות פוך, כיוון שבמחקרים(Fleming et al 1996) היה קשה להפריד את המקרים. בכל מקרה נראה כי זהו גורם סיכון העומד בפני עצמו.

עישון

עישון של האם במהלך ההריון הוא אחד מגורמי הסיכון העיקריים למוות בעריסה. גילו כי כ-62% מהאימהות של תינוקות שנפטרו כתוצאה ממוות בעריסה עשנו במהלך ההריון לעומת 25% בקבוצת הביקורת (Blair et al 1996), גורם הסיכון הזה העלה את הסיכון במעל 60%, דבר המעיד כי ללא עישון היה אפשרי להוריד את מספר מקרי המוות בעריסה בהרבה.

גם עישון לאחר הלידה הוא גורם סיכון, אך קשה להפריד אותו מחקרית מעישון במהלך ההריון. במחקר של גורמים אפידמיולוגיים שבדק את גורמי הסיכון בין שלוש קבוצות: ילדים של מוות בעריסה, ילדים שמתו מוות "מוסבר" וקבוצת ביקורת, גילו כי אחד משלושת הגורמים המשמעותיים השונים בין מקרי מוות "מוסברים" בילדים למקרי מוות בעריסה, הוא שלמרות שבקבוצת המוות המוסבר אחוז המעשנים במהלך ההריון היה גבוה 49% לעומת 27% בביקורת, הוא עדיין היה נמוך משמעותית מקבוצת המוות בעריסה – 66%! (Leach et al 1999)

שינה משותפת

הרבה דיווחים על ילדים שנפטרו תוך כדי שינה עם ההורים, במיוחד כאשר ההורים לא היו במצב הכרתי תקין. הסיכון עולה בקרב מעשנים.

הסיכון קיים למרות שבשינה משותפת התגלה כי יש יותר התעוררויות היא לא נמצאה כמגינה מפני מוות בעריסה.

לידה לפני הזמן או משקל נמוך בלידה

הסיכון הולך ועולה ככל שהמשקל קטן וככל שגיל הלידה קטן.

לא ברור האם לא מעורבים סיבוכים נוספים של לידה טרם הזמן כמו ברונכופולמונרי דיספלסיה, או שממילא מספר מקרי הא-נורמליות הפיזיולוגית והנוירולוגית בקרב תינוקות אלו גדול.

גורמי הגנה וגורמי מוות

הנקה ומציצת מוצץ אינם גורמי הגנה כפי שנחשבו בעבר. להנקה הרבה יתרונות אך אינה הוכחה שמורידה את סיכויי המוות בעריסה. ומוצץ למרות שנראה כי ישנה ירידה במקרי המוות בעריסה בקרב ילדים שמצצו מוצץ, נראה כי המצא אינו ברור וביחס לחסרונותיו (שיניים, וקיצור זמן הנקה) לא ניתן להמליץ עליו כגורם מגן. (Fleming et al 1996)

לעומת זאת, אין לבלבל בין גורמי סיכון לגורמי מוות כגון:
רצח והתעללות במשפחה שהתגלו בהרבה מקרים שנחשבו למוות בעריסה,
והפרעות קצב לב שגרמו למוות תוך כדי השינה.

למרות שבנושא המוות בעריסה נחקרו לעומק כל גורמי הסיכון האפידמיולוגיים, עדיין חסר הרבה מידע בקשר למכניזם הפיזיולוגי הגורם למוות.

תיאוריות בנושא המכניזם

כמו שהזכרנו קודם, הסיבה הישירה והמכניזם הפתופיזיולוגי של הסינדרום אינו ידוע נכון להיום. כל מה שקיים הן היפותזות בנושא.

ההיפותזה המובילה נכון להיום היא זו שגילתה כי במקרים רבים של תינוקות שמתו ממוות בעריסה משקפים מקרים שבהם הייתה התפתחות קרדיורספירטורית ועירות מאוחרת. בבדיקות גזע המוח של תינוקות שמתו ממוות בעריסה התגלתה היפופלסיה או הפחתה בקשרים של נוירוטרנסמיטרים בגרעיני ה"קשת", ביחס לקבוצת הביקורת. אזור זה נחשב לאחראי לוויסות רפלקסים נשימתיים, תגובות לחץ דם ורגישות כימית. (Panigrahy et al 1997).

ההיפותזה גורסת כי לתינוקות מסוימים מסיבה שאינה ידועה ישנה התפתחות לא טובה של אזור זה במוח שפוגעת ביכולת וביעילות ההתעוררות של התינוק. כאשר היציבות של המערכות הפיזיולוגיות בתינוקות אלו מתערערת בעת השינה יכול להיות שאינם מתעוררים ביעילות מספיקה על מנת למנוע פגיעה קשה או מוות. הגירוי למצבים אלו יכול להיות נשימה חוזרת או היפוקסיה בעוד ישנו תיאוריות המציעות כי הגירוי נעשה על ידי היפרתרמיה המעורב אולי עם אספיקציה.

היפותזה נוספת מבוססת על מחקרים שבדקו את ההשפעה של שינה על הבטן על מערכת הדם
(Chong et al 2000), וגילתה כי בעת שינה על הבטן לחץ הדם הסיסטולי היה נמוך יותר, טמפרטורת העור היתה גבוהה יותר מאשר בשינה על הגב. כמו כן קצב הלב במנוחה גבוה יותר בשינה על הבטן. כאשר ניתן גירוי של הטיית הראש ב- 60º התינוקות שישנו על הבטן הראו ירידה גדולה יותר בלחץ הדם, ועליה גדולה יותר בטמפרטורת העור וקצב הלב ביחס לאלו שישנו על הגב. תוצאות אלו מראות כי שינה על הבטן קשורה לירידה בטונוס הוזומוטורי. יכול להיות שההסבר לזה הוא פשוט כתוצאה מכך שהתינוקות ישנים בתנוחה זו שינה יותר עמוקה.

בנוסף לגורמי סיכון הקשורים לחימום יתר כמו: חימום החדר, עודף ביגוד, ושינה משותפת, תופעה פיזיולוגית זו מסוכנת מאוד ומעלה את הסיכון למוות בעריסה, בגלל שמנגנוני הוויסות לעודף חום גם כן משתמשים בהורדת הטונוס הוזומוטורי על מנת להוריד את הטמפרטורה, והפגיעה בשליטה בו היא מסוכנת מאוד.

בגלל גורמי הסיכון שנזכרו לעיל והמכניזם המוצע במחקרים שנעשו לאחרונה, ובגלל שאין עדיין וודאות מוחלטת בקשר לגורם הישיר למוות בעריסה, יצאה האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה בהמלצות והנחיות להורים למניעת מוות בעריסה.

המלצות בנושא מניעת מוות בעריסה

1. תינוקות צריכים להיות מושכבים לשינה בכל תנוחה, חוץ משינה על הבטן. בשינה על הצד יש לישר את היד התחתונה קדימה בזווית של 90º לגוף על מנת למנוע גלגול של התינוק לשינה על הבטן.

2. שינה במיטת תינוק בטיחותית שעברה אישורי תו תקן. במיוחד יש להקפיד על הסורגים ומסגרת המיטה.

3. אין להשכיב לישון על מיטות בעלות משטח רך כמו מיטות מים, מיטות אוויר ספות רכות וכו'. על המזרן להיות קשיח.

4. להרחיק חפצים רכים ופרוותיים כמו כריות רכות ובובות פרווה, מאזור המיטה של התינוק. יש להימנע גם ממצעים רכים כמו שמיכות פוך. לדאוג כי המצעים לא יהיו רפויים באזור המיטה. ההמלצה היא להשכיב את התינוק צמוד לרגלי המיטה (Feet To Foot), ולהדק את השמיכה למסגרת המיטה עד גובה החזה של התינוק (ראה תמונה מספר 1).

5. שינה משותפת של התינוק עם ההורים מסוכנת, כתחליף ניתן לשים את עריסת התינוק צמוד למיטת ההורים. אם בכל זאת ישנים יחד יש לדאוג להקטין את גורמי הסיכון ככל הניתן, ולהבטיח את בטחונו של התינוק. אסור לחלוטין לעשן, לקחת תרופות או לשתות אלכוהול כאשר חולקים את המיטה יחד עם התינוק.

6. להימנע מחימום יתר של החדר והלבשת יתר של התינוק.

7. מומלץ מאוד להשכיב את התינוק על בטנו בזמן העירות שלו, וכאשר ישנה השגחה. כדאי גם לשנות את מיקום הראש ומנח הגוף ביחס למיטה מדי פעם. המלצות אלו חשובות גם למניעת קרחות, או מקרים של פלגיוצפליה.

8. מתקנים לשמירה על מנח התינוק לא הוכחו כיעילים.

9. מכשירי מעקב ביתיים יכולים להביא תועלת באם צפויות בעיות נשימה ו/או לב ריאה, אך לא הוכחו כמורידים את שכיחות מקרי המוות בעריסה.

בעקבות ההמלצות וההנחיות אימצו רוב ההורים (80% בארה"ב) את ההנחיה להשכיב תינוקות על גבם או על הצד, כיוון שגורם השינה על הבטן זוהה כגורם הסיכון המרכזי. במהלך השנים שלאחר הקמפיין התחילו לשים לב מטפלים והעוסקים בקליניקה של התפתחות כי נראה שתינוקות שישנים על גבם משיגים מאוחר יותר את אבני הדרך המוטוריות ביחס לילדים שישנים על בטנם.