|
الغرفة العلاجية للاؤكسجين بالضغط العالي
مستشفى اليشع-رمبام-حيفا
الاؤكسجين مصدر طاقة الحياة ويستعمل كدواء في ايطارات طبية كثيرة وربما اكثر من كل دواء اخر .ويتواجد بالاستعمال اليومي في المستشفيات ,نجمة داوود الحمراء ومراكز الاسعاف الاولي واخرى .كدواء علاجي بالوضع الغازي تركيز الاؤكسجين متعلق بضغط البيئة الباروميتري.امكانية تزويد تركيز الاؤكسجين في الدم وبالانسجة المختلفة باكثر من قدرة الربط الطبيعية للاؤكسجين عن طريق الهيموجلوبين(المادة التي بواسطتها ينقل الاؤكسجين في الجسم),تعطى فقط عن طريق استنشاقه بضغط بيئة الاكثر من ضغط جوي واحد (اتموسفيرا)واذابته في البلازما.
هذا الاثبات البسيط ما زال لايعرف بشكل كاف عند الكثير من الطاقم الطبي.
النقص بالاؤكسجين في الانسجة يكوّن مشكلة طبية بامراض كثيرة منها التّسمم باول اؤكسيد الكربون,مرض القوقعات في الاوعية الدموية.امراض الاوعية الدموية الصغيرة,وايضا كعلاج بمشاكل مرض السكري مثل الجروح المزمنة,تلف الانسجة بسبب المعالجة الاشعاعية للسرطان واخرى.في هذه الحالات اعطاء تركيز اؤكسجين صحيح يؤشر لبداية مرحلة الشفاء.ربما وبالمضاد لحالات مرضية اخرى مثل النقص بالسوائل او النقص بالحديد ,هناك يكون العلاج الاساسي عن طريق اعطاء السوائل او الحديد مباشرة.ولكن في حالة النقص في الاؤكسجين ليس هنااك امكانية مباشرة لزيادة تركيز الاؤكسجين المعطى وهو متعلق كما ذكر بالضغط الباروميتري الجوي.
الغرفة العلاجية للاؤكسجين بالضغط العالي هي الجهاز الطبي الوحيد الذي يمكن اعطاء الاؤكسجين كدواء بتركيز عال جدا.العملية تنفذ عن طريق استنشاق الاؤكسجين بضغط بيئي الاكثر من اتموسفيرا واحدة ,اذابته بالبلازما ووصوله عن طريق شعيرات الدم حتى زيادة تركيز الاؤكسجين في الانسجه.
بواسطة غرفة العلاج بالضغط العالي من الممكن زيادة تركيز الاؤكسجين في الجسم حتى تركيزات مضاعفه*20من التركيز العادي بطريقه امنه وبدون تعرض المريض لعوارض جانبيه.
هذه التركيزات العاليه للاؤكسجين تسبب باالتاالي لتشغيل اجهزه فيسيولوجيه كثيرة التي تسرع عملية الشفاء.
الفرع الطبي الذي يعمل في الموضوع ييدعى الطب الهيبرباري .(بار =وحدة ضغط ,اةموسفيرا واحده)اوHBOT((HYPERBARIC OXYGEN THERAPH.
في البلاد وفي هذه الايام تنوجد اربعة مراكز للغرف العلاجية بالضغط العالي –المركز الطبي رمبام واليشع ,والمركز التابع للمختبر الطبي البحري التابع لجيش الدفاع البحري.الذين يقدمون اخدمه من خط نتانيا وشمالا ,غرفة الضغط التابعه لمستشفى اساف هروفيه الذي يقدم الخدمه جنوبا لنتانيا ,وغرفة العلاج بالضغط العالي المووجوده في مستشفى يوسف تال في ايلات.
ما هي غرفة العلاج بضغط الاؤكسجين العالي
غرفة علاج الاؤكسجين بالضغط العالي عبارة عن غرفة محكمة الغلق ,غرفة مفرده تتسع لشخص واحد او غرفه اكبر تتسع لعدة اشخاص (انظر للصور).
للغرفه يننقل هواء مكون من 20% اؤكسجين و80%نيتروجين والذي يسبب لرفع الضغط االبيئي بالتدريج ,احساس بضغط خفيف بالاذنين والذي يوازي الاحساس عند الهبوط من منطقة الكرمل الى شاطئ البحر.
عند الحصول على الضغط العالي العلاجي ,وفي اكثر الحالات اتموسفيرا واحده ما فوق الضغط الباروميتري (مثل الغواص الذي يهبط لعمق 10متر تحت الماء).المرضى يستنشقون الاؤكسجين عن طريق كمامه او حوذه.
في داخل الغرفه العلاجيه تنوجد ممرضه ,طبيب حسب الحاجه.العلاج العادي يستمرلمدة ساعتين منن خلالهماا بااستطاعة االمريض القراءه والاستماع للموسيقى,وبنفس الوقت كميه كبيره من الاؤكسجين تستنشق للرئتين وتذاب بالدم.
تنتقل من الرئتين الى الاوعيه الدمويه حتى جميع الانسجه وتسبب لعملية الشفاء الفسيولوجيه.
جهاز االشفاء
جميع الخلايا والانسجه في الجسم في حاجة ماسه للاؤكسجين كمصدر للطاقه .وكذلك الاجهزه الفسيولوجيه المتعلقه بمراحل الشفاء مثل كريات الدم البيضاء والتي تحارب الجراثيم,الخلايا التي تبني وتقضي على انسجة العظام (اوستئوبلاست, واوستئوكلاست).الخلايا الفيبروبلاستيه التي تنتج مادة الكولاجين والتي تبني الانسجه اثناء عملية شفاء الجروح واخرى جميعها في حاجة ماسه للاؤكسجين,وبانخفاض تركيز اؤكسجين معين هذه الاجهزه ستتوقف عن العمل.
في امراض كثيره تركبز الاؤكسجين في الانسجه ينخفض ويتسبب اضطراب في وظائف الاجهزه الفسيولوجيه المختلفه.
العلاج في الغرفه العلاجيه بالضغط العالي تزيد من نسبة جزيئات الاؤكسجين في الانسجه وتساعد بتفعيل الاجهزه الفسيولوجيه والتي تسرع بعملية شفاء الجروح ,الاسراع بانتاج اوعيه دمويه جديده , حالات تلف الانسجه الناجم عن تلقي المعالجه الاشعاعيه لمرض السرطان,الاسراع في عملية بناء العظام ,كما ويقلل من عملية الانتفاخ والتورم في كل تجويف داخلي مغلق(في داخل العظام والجمجمه)وفي تخفيض الضغط الداخلي.
في السنوات الاخيره ومع تكاثر الابحاث الطبيه بموضوع الاؤكسجين وبالاساس في المجال الجزيئي البيولوجي تكتشف مجالات جديده لفعاليته االفسييولوجيه االرائعه والتي تكمن بداخلها تيار علاجي عال بمجالات طبيه اخرى اساسها االمجال المتخصص بالاعصاب وجراحتها.
الامكانيات العلاجيه التي تشمل في سلة الخدمات الصحيه
15امكانيات العلاج التي شملت في سلة الخدمات وتقسم الى مجموعتين:
1.مجموعة الطوارئ (الحالات امستعجله)والتي بها عامل الوقت حتى العلاج يعد عامل مهم جدا لنجاح العلاج.
2.المجموعة المزمنه
في الدرجه الاولى تنوجد طبعا حوادث الغوص ,الفقاعات الهوائيه او الغاز(תסחיפי אוויר ודם) للاوعيه الدمويه بسبب عمليات القلب مثلا ,حالات تسمم اول اؤكسيد الكربون واخرى.
في المجموعة المزمنه توجد اعراض العلاج الاشعاعي قبل وبعد العمليات الجراحيه بالانسجه التي عولجت عن طريق الاشعه,جروح مزمنه ومتعسرة الشفاء بسبب الاسخيميا.(النقص بالاؤكسجين بسبب انخفاض في الدوره الدمويه )وتلوثات مزمنه في العظام واخرى.في حالات معينه من الحالات في الامكانيات العلاجيه الطارئه غرفة الضغط العلاجيه تعد اساس العلاج.باغلب امكانيات العلاج بمجموعة الحالات المزمنه غرفة الضغط العلاجيه تشمل مع علاجات اخرى ولذلك في وحدة العلاج بالضغط العالي التابعه لمستشفى رمبام والموجوده في مستشفى اليشع تعمل ايضا العياده المختصه لشفاء الجرو ح ومداواتها.وفيها ينضم اطباء مختصون في مجالات مختلفه منها جراحة التجميل ,طب العظام ,الطب الداخلي واخرى .في هذا الوقت هناك الكثير من المرضى في البلاد لا يتلقون االعلاج المشترك بمساعدة غرفة العلاج بالضغط العالي ومع انهم يعدون ضمن مجموعة المرضى في الامكانيات العلاجيه التابعه لسلة الخدمات الصحيه.وهذا نتيجة اسباب متعدده منها عدم المعرفه الكافيه بالموضوع مع انه لوحظ في السنه الاخيره تحسن مشجع ايضا في هذاا الموضوع.
العوارض الجانبيه
العلاج في غرفة العلاج بالاؤكسجين بالضغط العالي والذي ينفذ بمساعدة طاقم مختص وعملي لا تشكل أية خطوره على المريض.والعوارض الجانبيه التي تنتج مباشرة بسبب العلاج تعد نادره جدا وبشكل عام منبعها الصعوبة بانجاز عملية توازن الضغط في الاذنين او في المغر الانفيه .الطاقم المختص يقوم في تعليم المرضى الطريق الصحيحه من اجل عملية االتوازن هذه وينوجد دائما بقرب المرضى خلالال كل العلاج من اجل منع أي ضرر.
في أي حاله ماا والتي بها استنشاق الاؤكسسجين وغالبا في حالات نادره جدا يسبب لاحساس بعدم ارتياح معين ممن الممكن دائما ازالة كمامة الاؤكسجين والعوارض ستزول من بعد ذلك.
ما هي غرفة ضغط الاؤكسجين العالي
غرفة الضغط العلاجيه عباره عن مبنى مشابه للغواصه او الطائره ,مبنيه من مواد مضاده للضغط .في هذه الغرفه العلاجيه يستنشق المتعالج الاؤكسجين او خليط غازي الذي يساعد بعملية التنفس بالضغط ,والذي يعد اكثر من الضغط الاتموسفيري العادي.مع العلاج تزداد نسبة الاؤكسجين في الانسجه وبالدم عند المتعالج.
هناك نوعين اساسين للغرفه العلاجيه للاؤكسجين بالضغط :
غرفة ضغط علاجيه لشخص واحد monoplace
غرفة ضغط علاجيه لعدة اشخاص multiplace
الاختلاف الوحيد بين الغرفتين هو بنوع الغاز الذي يضغط للغرفه العلاجيه .في الغرفه العلاجيه لانسان واحد فقط يضغط للغرفه اؤكسجين والمتعالج يستنشق اؤكسجين .في الغرفه العلاجيه لعدة اشخاص تتم عملية ضغط الغرفه عن طريق الهواء والمتعالجون يستنشقون الاؤكسجين طريق كمامه او حوذه (ברדס).من خلال العلاج في الغرفه العلاجيه باممكان المتعالج القراءه والاستماع للموسيقى.
كيفية التصرف في غرفة الضغط العلاجيه
الهواء في داخل غرفة الضغط العلاجيه يحتوي على اؤكسجين بتركيز عال جدا مقارنة مع الهواء في الخارج. الاؤكسجين يعتبر ماده حارقه جدا في حالة اشتعال النار.من اجل منع تسبب حريق في داخل غرفه الضغط العلاجيه ممنوع ادخال مواد حارقه مثل القداحات ,ازرار الكبريت,المفاتيح الكهربائيه للسيارات على جميع انواعها.تليفونات خلويه واخرى.ممنوع ايضا دخال مواد التي تسبب لانتاج تيار كهربائي غير متحرك مثل ملابس الصوف .الحرير ,ملابس اصطناعيه..يجب المجئ للعلاج بملابس قطنيه او خام فقط.
من خلال العلاج يوجد اتصال دائم بين المتعالج والطاقم المعالج .كما وينوجد فرد من الطاقم الطبي في داخل الغرفه العلاجيه.وفرد اخر من الطاقم الطبي ينوجد دائما في الخارج ويتابع عملية العلاج باكملها.المراقبه خارج غرفة الضغط العلاجيه تراقب بواسطة تلفاز بدائره مغلقه.وعبر النوافذ الموجوده في اطراف غرفة الضغط العلاجيه والتي تمكن من اتصال عن طريق النظر بين افراد الطاقم الطبي والمتعالج.
ما هو العلاج الهيبرر باري ؟
هييبر-اكثر
بار-وحدة ضغط مناخيه واحده
هيبر باري ما فوق الضغط المناخي الواحد
في العلاج الهيبر باري بالاؤكسين المتعالج ينوجد في غرفة الضغط العلاجيه بضغط بيئي الاكثر من الضغط المناخي –الاتموسفيري (المشابه للغواص الموجود تحت وجه مياه البحر ).ويستنشق الاؤكسجين عن طريق كمامه او حوذه بلاستييكيه شفافه (ברדס- HOOD).
هذه هي الطريقه العلاجيه الوحيده والامنه والتي بها الاؤكسجين يذوب وينقل عن طريق الدم بتركيزات عاليه جدا واكثر بكثير من قدرة روي الهيموجلوبين للاؤكسجين (الزلال الموجود في كريات الدم الحمراء والذي يقوم بعملية ربط الاؤكسجين).هذا يعني ان الاؤكسجين هو الدواء,وغرفة العلاج بالضغط العالي هي الجهاز الذي يمكن اعطاء تركيزات اؤكسجين طبيه بكميات كبيره جدا بدون تسبب أي ضرر للمتعالج.
في غرفة الضغط العلاجيه نعالج مشاكل طبيه متنوعه ونطبق معلومات وخبره كثيره التي تراكمت على ايدي الطاقم الطبي في المركز للطب الهيبرباري من خلال السنين .
الطاقم االمعالج متخصص في عدة مجالات ويشمل طبيب متخصص بالطب الهيبرباري ,الامراض الداخليه,امراض الرئه ,جراحة التجميل, طب العظام.ممرضات مؤهلات ومتخصصات بالتمريض الهيبرباري ,متخصصون بتشغيل الاجهزه واستعمالها مع اختصاص بتشغيل غرفة الضغط العلاجية بالاؤكسجين .
العلاج بالاؤكسجين بالضغط العالي(חל"ג)-حسب ادارة الطب في وزارة الصحه
1-العلاجات المزمنه:الجروح المزمنه وصعبة الشفاء (تتسبب في الاساس بسبب قلة الاؤكسجين في الانسجه مثل مرض السكري وامراض الاوعيه الدمويه )والتي لم تتجاوب للعلاج لمدة شهرين.
الجرح المزمن ومتعقد الشفاء هو الجرح الذى لم يكن له أي رد فعل للعلاج لمدة شهرين.
المرضى الذين يعانون من جروح صعبة الشفاء يعدون بشكل عام المرضى الذين يعانون من امراض مزمنه ,ومشكلتهم الصحيه الاساسيه تمنع الشفاء المحلي او الموضعي .احد تعقيدات مرض السكري هو الضرر في الاوعيه الدمويه الصغيره في الاطراف ..في هذه االحاله يحدث انسداد في الاوعيه الدمويه وتتنخفض نسبة الاؤكسجين الموضعيه .الضرر في الاوعيه الدمويه الصغيره غير قابل للعلاج (التصليح)عن طريق الجراحه .
ضرر اخر منه يعانون مرضى السكري هو ضرر الاعصاب في الاطراف والذي يلاحظ بانخفاض بنسبة الاحساس في الاطراف .بسبب الانخفاض بنسبة الاحساس هذه ,المرضى يتعرضون لضرر في الاطراف.االضرر من الممكن ان يتسبب في حالة التعرض لدرجة حراره عاليه جدا من الحم او البرد , او بعد تلقي ضربه في اطراف الجسم.
عدم الاحساس في الاطراف يسبب للتاخير في تشخيص االضرر .والمريض لايكون على علم بوجود الجرح ومع الوقت حجم الجرح يتزايد ويتلوث.الضرر في الدوره الدمويه والانخفاض في نسبة الاحساس في الاطراف تزيد من نسبة الخطوره في تسبب االاعراض.الاعراض تنتهي احيانا وفي وقت قصير بعملية استئصال احد الاطراف.
بسبب وان نسبة الاؤكسجين الموضعيه والمحليه منخفضه يتسبب تاخير في عملية شفاء الجرح ,اعطاء الاؤكسجين بالضغط العالي كعلاج بانخفاض الاؤكسجين الموضعي هو المفيد والمنصح به.
فائدة االعلاج بالاؤكسجين بضغط عال في المركز للطب الهيبر باري في مستشفى اليشع –رمبام تقدر اليوم بنسبة ما فوق 80%هذا يعني ان اغلب متعالجينا انقذوا من عملية استئصال(قطع) الاطراف.
2-اضرار الاشعاع المتاخره للانسجه الدقيقه وللعظام تشمل osteoradionecrosis . xerostomia. radiation cystitis. injury radiation. proctitis breast radiation
الاشعه الميننه (מיננת)تعطى للمرضى الذين يعانون من مرض السرطان وهي جزء من العلاجات المتبعه في هذه الامراض .نسبة الاشعه تحسب بالضبط حسب حجم وعمق المرض (עומק הגידול).ولكن وبسبب وان الاشعه لا تفرق بين الانسجه المريضه والمعافاه فان الانسجه المعافاه تتضرر.
في دولة اسرائيل ,وفي كل سنه يتعالجون 10.000 مرضى عن طريق الاشعه 5%منهم يعانون من اضرار ناتجه عن العلاج بها.اضرار الاشعاع المينن تلاحظ بانتاج طبقة انسجه رابطه(חיבור)بشكل متزايد بما يسمى .فيبروزيس وعند انسداد الاوعيه الدمويه تسمى اندوارتريتيس ENDOARTHRITIS,الاوعيه الدمويه تتحول لاوعيه دمويه ضيقه اكثر واكثر حتى انسداد كامل لهذه الاوعيه الدمويه .هذه العمليه من الممكن ايضا ان تستمر سنوات.
العلاج بالاؤكسجين بالضغط العالي يشجع نمو وانتاج اوعيه دمويه جديده ومراقبة عملية النمو لانسجة تواصل جديده.عملية تزويد الاؤكسجين للانسجه يمنع موتها ويساعد في شفاءها.
3-العلاج بواسطة جراحة التاهيل (משקמת)بعد العلاج بواسطة الاشعه
الاضرارفي الانسجه التي عولجت بواسطة الاشعه تتميز باضطراب بتزويد الدم .اساس الاصابه هو التلوّث في الاوعيه الدمويه القائمه ,وبالاضطراب في تكوّن اوعيه دمويه جديده .عمليه جراحيه في الانسجه التي عولجت بواسطة الاشعه من الممكن ان تتعقد وتسبب لعدم شفاء جرح العمليه بسبب التضرر في الطبقه االتحتيه للانسجه.
العلاج بواسطة الاؤكسجين بالضغط العالي قبل العمليه الجراحيه يساعد في بناء بنيه تحتيه جديده لانسجه معافاه.
الاؤكسجين في الضغط العالي يشجّع على بناء اوعيه دمويه جديده وعلى بناء انسجة اتصال .وجود اوعيه دمويه جديده تمنع المضاعفات ما بعد العمليه الجراحيه وتمكّن من الشفاء السريع والجيد.هذا النظام العلاجي (بروتوكول علاجي)يمنع المضاعفات ما بعد العمليه الجراحيه في الانسجه التي عولجت بالاشعاع وهي تشمل 20علاجا قبل العمليه الجراحيه ,وعشرة علاجات ما بعد العمليه الجراحيه.
4-تلوث العظام الذي لا يستجيب للعلاجREFACTORY OSTEOMYALITIS ,malignant otitis externa
الضرر في العظام نتيجة حادثه او ضربه يسبب لاضطراب في الدوره الدمويه .الاضطراب في الدوره الدمويه من الممكن ان تسبب لانتاج طبقة غنغرينا في العظام التي تميل الى التلوث بسهوله .
العلاج المتّبع في تسوس العظام (אוסטיאומיליטיס)عباره عن علاج يشمل عمليه جراحيه وتناول مضادت حيويه ,العلاج الشامل هذا لا ينجح دائما .
السبب الرئيسي لظهور التلوّث في العظام هو الاضطراب في الدوره الدمويه والانخفاض في نسبة الاؤكسجين ولذلك تنوجد الامكانيه لشمل الاؤكسجين بالضغط العالي في العلاج.بواسطة تاثيرالعلاج بالاؤكسجين بالضغط العالي تتحسن قدرة الجسم في المقاومه ضد التلوّثات .الاؤكسجين بالضغط العالي يمنع تكاثر الجراثيم ويشجع عمل خلايا الدم البيضاء ويمنع الانخفاض بتركيز الاؤكسجين ويساعد على انتاج طبقه تحتيه معافاه لانسجة االاتصال وللعظام.
العلاجات في الاؤكسجين بالضغط العالي حسب اررشادات الاداره الطبيه في وزارة الصحه
العلاجات الطارئه
1-الفقاعات الهوائيه او الغازيه-(תסחיף אוויר או גז)
الفقاعات الهوائيه اوالغازيه تحدث عندما تتسرب هذه الفقاقيع الى داخل الاوعيه الدمويه .وهي عباره عن تعقيدات التي تحدث بسبب العمليات الجراحيه والفعاليات التي تحتاج لاستعمال اجهزه طبيه تصل الى اعضاء مختلفه في الجسم.مثل عمليات القلب المفتوحه ,ادخال قسطرة الى داخل الشرايين او الاورده المركزيه ,ادخال هواء الى داخل جوف البطن ,اصابه متسربه الى داخل القفص الصدري .مصدر هام لظهور الفقاعات الهوائيه التي ذكرت اعلاه هو حوادث الغوص .والتي تحدث بسبب الصعود السريع للغواص الى مستوى سطح البحر .وهكذا حجم الرئه يكبر ويتوسع ومن الممكن ان تتمزق.في حالات تمزق الرئه من الممكن ان يدخل الهواء الى الاوعيه الدمويه وبان يصل الى المخ.
الفقاعات الهوائيه تسبب الى اضطراب في الدوره الدمويه والى الانخفاض في عملية اكسدة الانسجه التي تُغذى عن طريق الاوعيه الدمويه.مما يسبب الى اصابه حاده في الانسجه والخلايا باجهزة الجسم المختلفه .هناك نسبة انتشار عاليه في اصابة الاعضاء الاتيه :,المخ النخاع الشوكي الرئتين القلب واعضاء اخرى .
من الناحيه الطبيه علامات الاصابه الممكنه تظهر بفقدان الوعي ,الارتخاء في الاطراف حتى الشلل الاصابه في الرؤيا اصابه في السمع واضطرابات وظائفيه اخرى.الاصابه ممكن ان تكن صعبه جدا" حتى حالة العجز الصعبه وحتى الموت.الضغط المتزايد في داخل غرفة الضغط العلاجيه يقلص من حجم الففاقيع التي تسربت الى داخل الاوعيه الدمويه وتسبب لاذابة الغاز في الدم.اضافة الاؤكسجين في الضغط العالي تسبب الى تبادل الغازات في الفقاقيع بواسطة الاؤكسجين .عندما يتقلص حجم الفقاقيع تتجدد الدوره الدمويه والانسجه الفقيره بالاؤكسجين تستقبل تركيز عال من الاؤكسجين.
الاوعيه الدمويه المصاابه بنقص في الاؤكسجين تتسبب لفقدان في السوائل الى البيئه المحيطه وينتج تورم موضعى او محلي والذي يسبب الى اضطراب في الدوره الدمويه.زيادة الضغط تساعد عل اختفاء هذا.التورم.
العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالى ياتي بتحسن لعملية الاكسده للانسجه والى ارتفاع سريع بتركيز الاؤكسجين في داخل الخليه .هذا هو العلاج المفيد والمنصوح به في حالات الفقاقيع الهوائيه والغازيه.
2-مرض الديكومبرييسيا (مرض الغواصون)-مرض تخفيف الضغط
مرض الديكومبرييسيا هو المرض الذي يظهر بالذات عند الغواصون ويتسبب في حالة انتاج فقاعات اول اكسيد الكربون او غاز اخر في الدم والانسجه بعد هبوط حاد في الضغط البيئي.
الاؤكسجين والنيتروجين هم الغازات الاساسيه المكونه للهواء المستنشق من بالون الغطس.الاؤكسجين يستهلك عن طريق الجسم وبالمضاد له اول اؤكسيد الكربون يذاب في الدم ولا ييشارك في عملية االتنفس .
في حالة الصعود السريع والغير مسيطر عليه الى اتجاه وجه مياه البحر النيتروجين يتسرب الى جميع انحاء الجسم بشكل فقاعات (كما يحدث بقنينة مشروب غازيه عند ازالة غطاء القنيينه).فقاعات النيتروجين هي التي تسبب لاعراض مرض الديكومبريسيا –مرض الغواصون.علامات المرض كثيره وهناك امكانيه لظهور اوجاع في المفاصل
طفح في الجلد,احساس زغزغه ,تعب شديد ,ارتخاء شديد حتى الشلل.ظهور علامات المرض يدل على مكان فقاعات االنيتروجين. تزايد الضغط االاتموسفيري يقلص من قطر فقاعات النيتروجين في الاوعيه الدمويه والانسجه .
استنشاق 100% اؤكسجين بالضغط العالي يسبب لانتاج شلال من الضغوطات ببن الفقاعات التي لا ينوجد فيها الاؤكسجين وبين الدم الذي يحتوي على نسبه عاليه من الاؤكسجين .الاؤكسجين يقوم بتبديل النيتروجين وهذا ينطلق الى الدم بشكل غاز وينقل عبر الرئتين الى الهواءالخارجي.في بعض الاحيان علامات الديكومبريسيا لا تختفي نهائيا بانتهاء علاج واحد وبالذات اذا انقضى وقت كثير منذ الحادثه وحتى الوصول الى العلاج بالضغط العالي .في هذه الحالات يستمر العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي حتى اختفاء الظواهر .يجب التركيز على اهمية الوصول االسريع للعلاج .المرضى الذين لم يتجاوبون للعلاج هم المرضى اذذين وصلوا متاخرا كثيرا للعلاج.
3-غاز الغنغرينا-GAS GANGRENE
غاز الغنغرينا عباره عن تلف شاد والذي يحدث بسبب جرثومة الكوليستريديوم .االجرثومه تفرز سموما التي تسبب اللى تدمير الانسجه وتمنع تفععيل اجهزة المناعه في الجسم.جرثومة الكوليستريديوم عباره عن جرثومه غير هوائيه هذا يعني انها فعاله فقط في بيئه خاليه من الاؤكسجين.من هنا نستنتج انه في حالة تعرض الجرثومه لنسبه عاليه من الاؤكسجين تمنع تكاثر الجرثومه اونقلها للجسم وانتاج سمومها.اعطاء الاؤكسجين في الضغط العالي يمنع انتشار المرض .علاج شامل للمضادات الحيويه والعلاج بالجراحه يساعد في عملية الشفاء من الجرثومه .
العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي حيوي جدا في علاج دمار الانسجه وموتها(נמק).
4-التسمم باول اؤكسيد الكربون (يشمل استنشاق الدخان وتسمم التسيانيد)
اول اؤكسيد الكربون هو غاز عباره عن غاز عديم الراحه او اللون الذي يينتج من خلال عملية الاحتراق.التسمم يحدث بعد استنشاق الغاز للجهاز التنفسي .الغاز يحمل للهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء في مناطق التحميل المكرسه للاؤكسجين وهكذا تمنع عملية نقل الاؤكسجين الى الخلايا.النقص في الاؤكسجين يسبب الى اضطراب في قدرة الخلايا للعمل وحتى يسبب الى موتها.كل الخلايا العصبيه وخلايا عضلة القلب هم الاكثر حساسيه.
الاؤكسجين في الضغط العالي يسرع جدا في عملية تبادل اول اؤكسيد الكربون بالاؤكسجين.هنااك اهميه كبيره للتسارع
ببدء العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي .كلما اسرعنا ببدء العلاج نقلل من نسبة الضرر.
5-الاسخيميا الحاده نتيجة الصدمات (تشمل COMPRATMENT SYNDROM –CRUSH INJURY)
الاسسخيميا الحاده هو وضع من النقص في الاؤكسجين بالاانسجه والدم الذي يحدث نتيجة هدم واسع النطاق للانسجه في حالات مثل حوادث الطرق حوادث العمل السقوط من العلو جروح الطلقه الناريه وغيرها.الصدمات منهذ النوع تسبب لانتاج تورم والذي يسبب لاضطراب شديد في الدوره الدمويه ولاكسدة الانسجه.
عندما تكون الصدمه واسعة النطاق نسبة التعقيدات مثل التلوث والكسور التي لا تلتئم وحتى ققطع طرف معين من الجسم من الممكن ان يصل حتى 50% من الاصابات .الاؤكسجين في الضغط العالي يحسن من عملية تاكسد الانسجه المصابه ويقلل من التورمات اللتي تسبب الى اضطرااب في تدفق الدم وتمنع تطور التلوثات بواسطة خلايا ادم البيضاء.يجب بدء العلاج في الاؤكجين بالضغط العالي اسرع ما يمكن بعد حدوث الاصابه.
6-الاسخيميا الطرفيه الحاده على الرغم من وجود محور اوعيه دمويه مفتوح
الاسخيميا الطرفيه هي حاله من النقص الحاد للاؤكسجين في الاوعيه الدمويه الصغيره في الاطراف.هذه الحاله تحدث نتيجة تعقيدات خلال العمليه الجراحيه .الجلطات الدمويه او فقاعات الكولسترول من داخل اطراف الاوعيه الدمويه تتوقف في الاوعيه الدمويه الصغيره وتسبب لتلف محلي (נמק).الاؤكسجين بالضغط العالي يحسن من عملية اكسدة الانسجه المصابه ويقلل من الضرر الاسخيمي.
7-الانسداد الحاد في شريان الشبكه في العين
الانسداد يحدث بشكل فجائي بعد انفصال فقاعة الكولسترول او الجلطه الدمويه من مكانها ويسبب الى انسداد في الشريان المركزي الذي يغذي شبكية العين..هذا الانسداد يؤدي الى انخفااض حاد في عملية اكسدة الشبكيه حتى ظهور عمى فجائي .الاصاابه تحدث بشكل عام في عين واحده.
عوامل الخطر للاننسداد الحاد في شريان الشبكيه هم:ضغط الدم العالي ونسبة كولسترول عاليه
الاؤكسجين بالضغط العالي يحسن جدا وضع اكسدة الشبكيه ولذلك فانه العلاج المفضل.
الفتره الزمنيه التي تمر منذ الحادثه وحتى تلقي العلاج هي التي تقرر نجاح العلاج وعليها ان تكون قصيره قدر الامكان..
8-فقر الدم المتطرف الذي لا يمكن معالجته بواسطة قسطره الدم
فقر الدم يعرف كهبوط بحجم خلايا الدم الحمراء ويقاس بواسطة تركيز الهيموجلوبين .الهيموجلوبين هو المسؤول عن اكسدة الانسجه وعند انخفاض نسبة الهيموجلوبين تصاب اكسدة الانسجه.العلاج بفقر الدم الحاد بواسطة القسطره .ففي حالات معينه مثل ردود الفعل لحسياسيه صعبه بسب قسطرة الدم او عجز قلب صعب لا توجد هناك امكانيه لقسطرة الدم.في هذه الحالات من الممكن العلاج بالاؤكسجين بضغط عال .هذا الاؤكسجين يذوب بالبلازما وهو متوفر في الانسجه بدون اي حاجه للهيموجلوبين.من هنا نستنتج بان اعطاء الاؤكسجين بالضغط العالي يمكن علاج لمده زمنيه للمرضى الذين يعانون من فقر دم حاد.
9-COMPROMISED SKIN GRAFTS AND FLAPS الرقع والترقيعات الجلديه المتعقده:
السبب الرئيسي لعدم تقبل الرقع الجلديه بسبب الاضطراب في الدوره الدمويه الموضعيه والنقص بالاؤكسجين في الانسجه.نسبه منخفضه في الاؤكسجين في الانسجه تمنع التقاط الرقعه الجلديه وتزيد من نسبة الخطوره لتطور التلوث الموضعي وتسبب لعدم تقبل الرقعه الجلديه.
10-MUCOORMYCOSIS-ACTINOMYCOOSIS فطريات الموكورميكوسيس والاكتينوميكوسيسيعد: تلوث فطريعنيف ويحدث عند المرضى الذين يعانون من شكله حاده في جهاز المناعه بعد العمليات الجراحيه لزراعة الاعضاء او امراض صعبه اخرى .في حالت انخفاض نسبة الاؤكسجين في الدم انتشار االتلوث الفطري يكون اسرع.
العلاج بالتلوث الفطري يشمل عمليه جراحيه وعلاج ضد الفطريات.الاؤكسجين بالضغط العالي يكون جزء من العلاج باضرار التلوث الفطري ويحسن من عمل خلايا الدم البيضاء ويزيد من قدرة فعالية المواد المضاده للفطريات ويمنع من انتشار الفطريات ويمنع اضرارها.الاكتينوميكوسيس هي جرثومه غير هوائيه ونادره التي تصيب الوجه والرقبه في الاساس.االعلاج في التلوث جراحي وبواسطة مضادات حيويه .اضافة العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي تتمنع تكاثر اللجراثثيم وتحسن منن قدرة الجسم في التاقلم مع التلوث.
11-تلف العضل وتلوثات الانسجه:تعد كثيره وتحدث بشكل عامكتعقيد بسبب عمليه جراحيه او حادثه ومن الممكن ان تسبب للموت داخل المفصل خلال مده قصيره.التلوث يسبب لانخفاض في نسبة الاؤكسجين والى انسداد في الاوعيه الدمويه واضطراب وظائفي في خلايا الدم البضاء.اعطاء الاؤكسجين بالضغط العالي بالاضافه الى العلاج الجراحي والمضادات الحيويه يحسن جدا من امكاانيات الشفاء.
العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي في حالات الضرر الاسخيمي ,انخفاض نسبة الاؤكسجين في االمخ
الابحاث التابعه لمجموعة pulm 1 التي تعرف حالاتpvs (امراض الاوعيه اللدمويه الطرفيه)حسب مقاييس مختلفه تنتهي بمقوله بانه ايضا في الحالات الصعبه لامراض االاوعيه الدمويه الطرفيه ,التغيرات في الميتابوليسم (تبادل المواد)في المخ تؤشر الى وجود وظائف خامله والتي من الممكن ان تكون ذات صفه وظائفيه .في حالات النقص في الاؤكسجين او االاسخيميا لانسجة المخ والقدره الوظائفيه تكمن في نفس المناطق التي عرفت كمناطق وسط او المنطقه الخامله –البينومبرا(انسجة المخ).في المخ المصاب هذه هي الاماكن التي ما زالت تحافظ على "وظائف حيوانيه " معينه ولكنها فقدت هذه الصفه الوظائفيه (2).الاؤكسجين العلاجي الهيبرباري المركز يخصص بالذات في هذه الحالات من اجل ايقاظ هذه الخلايا "البينومبرا" عن طريق تحسين تشكيل الانسجه وفي النهاية الى الحصول على التحسن الوظائفي .استنشاق اؤكسجين نورموباري بتركيز 100% اثبت في نظام"מודל"الضرر الاسخيمي والضرر في النقص بالاؤكسجين على حيوانات التجارب بتحسين تشكيل الانسجه في المخ وتقليل المناطق التي تعاني من التلف كما صور في ال MRI(3).وطبعا النتائج الجيده حصل عليها كلما كان العلاج قريبا اكثر الى موعد الاصابه .كما اثبت ماثيو واصدقائه على 136 مصابون الذين كانوا قريبون الى حالة الشنق النهائي (4).في السنوات الاخيره وبمساعدة الاستعمال في اجهزة التصوير المختلفه قبل وبعد العلاجات الهيبرباريه وبالذات ففي استعمال جهاز ال SPECTلوحظت تغييرات مهمه جدا في عملية تشكيل الانسجه وبالاضافه الى تحسن الميتابوليسم في المخ (5)بعد برنامج عدد معين من العلاجات .هذه الابحاث وبالذات روكسوولد واصدقائه اثبتوا تزايد في الميتابوليزم المخي والى الانخفاض في نسبة اللكتات في سائل النخاع الشوكي -csf لدى االمرضى الذين يعانون من الضرر المخي الاسخيمي والذين عولجوا بالاؤكسجينن الهيببر بااري( 6,7).ففي الاجتماع الاخير للمحاضرات الطبيه التابع للراطه الاميركيه للطب الهييبرباري اعلنت وظيفه مقارنه على مجموعتي مصابون مزمنون في المخ لمدة ثلاث سنوات ما بعد الاصابه.وكان هناك تحسن ملحوظ في مقاييس متعدده في المجموعه التي تلقت العلاج الهيبرباري(8) .هذا التقرير وتقارير اخرى في الكتابه الطبيه مؤسس على حالات قليله وحاليا لا تنوجد تقارير جديده..يجب الذكر بانه في السنوات الاخيره هناك اتجاه ذو اهميه بالنسبه الى تركيز الاؤكسجين الهيبرباري وبالذات بالنسبه الى المقاييس التي تخص مجال الاعصاب ,التركيزات الفعاله المنخفضه تعد ذات اهميه كبيره مقارنة مع التركيزات العاديه في الطب الهيبر باري .وتقلل تقرييا وبشكل نهائي التعرض الى مناظير مختلفه بالنسبه لحالات التسمم من الاؤكسجين.من هنا نستنتج بان تعرض هؤلاء المرضى لعوارض جانبيه نتيجة العلاج الهيبرباري تعد غير موجوده بشكل مثير للاهميه.
נוהל משרד הבריאות לגבי האינדיקציות לטיפול בתא הלחץ
دولة اسرائيل-وزارة الصحه
الفرع المختص فى امور الصحه
الاداره الطبيه
منشور رقم 37/99
القدس 23اغسطس 1999
ملف رقم 2/4/7
الى مدراء المسشفيات العامه
مدراء الفروع الطبيه-صندوق المرضى
الموضوع:الارشادات الطبيه للعلاج بالاؤكسجين بالضغط العالي(HYPERBARIC OXYYGEN THERAPHY)
1-بشكل عام:
اتماما للمنشور رقم 86/32 منذ يوم 31.03.86 والذي عرّف فيه العلاج بالاؤكسجين بالضغط العالي(HYPER BBARIC OXYYGGEN THERAPHY)والذي فيه فسرت الارشادات الطبيه كيفما تم تحديدها منذ ذلك الوقت حسب المؤسسه المسؤوله عن طب الاعماقUMS –UNDER SEA MEDICAL SOCIEATY..ولذا قد جئناكم في هذا تعريف ولائحة ارشادات جديده وحسب الراي الحديث للمؤسسه الطببه الهيبرباريه والبحريه والمجتمع الاسرائيلي للطب والعلم الوظائفي الهيبرباري والغوص.
هذه المعلومات تنقل اليكم بسبب حقيقة وجود االعلاج في سلة الخدمات الصحيه الاساسيه حسب قانون تامين الصحه الدولي وطلبنا بتفسير الارشادات التي تشملها السله الصحيه.
2-التعرريف:
2.1 العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي [1]–يشمل اعطاء 100% اؤكسجين للمتعالج في داخل غرفة الضغط العلاجيه والتي فيها يصل الضغط على الاقل حتى 1.4 ااتموسفيرا تامه.
ملاحظات:1)العلاج من الممكن ان يعطى في غرفة ضغط علاجيه لانسان مفرد او في داخل غرفه تتسع لاكثر من انسان .2)استنشاق 100% اؤكسجين بضغط اتموسفيرا واحده او التعرض لاعضااء منفرده في الجسم ل100% اؤكسجين لا يشكل علاج في الاؤكسجين المضغوط.
2.2-العلاج الطارئ في الاؤكسجين االمضغوط
العلاج في الاؤكسجين المضغوط المعطى في وضع طبي والذي تاجيله اكثر من 24 ساعه من الممكن ان يسبب الى ضرر لا يمكن تصحيحه للمتعالج.
3-الارشادات للعلاج الطارئ في االاؤكسجين المضغوط
1-الانصمام بفقاعات الغاز او الهواء
2-مرض تقليل الضغط-الديكومبريسيا
3-الغنغرينا
. skin grafts and flaps
4-التسمم باول اؤكسيد الكربون(يشمل استنشاق الدخان وتسمم التسيانيد)
5-الاسخيميا الشاده بسبب ضربه(تشملCrush injuryوcompratmant syndrom)
6-اسخيميا
7-اانسداد شاد في شريان الشبكيه (امل نجاح العلاج يتعلق بسرعة اعطاء العلاج حتى 12 ساعه من التشخيص)
8-فقر الدم الحاد والذي لا يمكن معالجته بواسطة قسطرة الدم .
9-الرقعات الجلديه المتعقدة الشفاء. skin grafts and flaps
10-فطريات الاكتينوميكوسيس والموكورميكوسيس
11-التلف العضلي والتلوثات المنتشره في الانسجه الدقيقه-(necrotizing faschutis)
3-الارشادات العامه للعلاج الغير طارئ في الاؤكسجين المضغوط
1)الجروح المتعسرة العلاج(بالذات بسبب الانخفاض في نسبة الاؤكسجين في الانسجه مثل مرض السكري والاضطراب في الاوعيه الدمويه)والتي لم تتفاعل مع العلاج المتبع لمدة شهرين.
2)اضرار الاشعاع المتاخره للانسجه الدقيقه والعظام( تشملosteoradionecrosis,radiation cystitis radjation proctitis Breast RADIATION INJURY
3)في العلاج الشامل مع الجراحه التاهيليه بعد العلاج في الاشعاع .
4)الالتهاب في العظام الذي لا يتفاعل مع العلاج المتبع(refactory osteomyalitis malignant otitis externa).
טופס הסכמה לטיפול לחולים באופן פרטי:
المركز الطبي الهيبرباري والغوص
غرفة الضغط االعلاجيه-العياده لشفاء الجروح
رمبام اليشع
شارع يئير كاتس 12 حيفا 34636تلفون 048377812/8377851
فاكس 048300055 Hbomed@Barak.net.il
طلب علاج للاؤكسجين في الضغط العالي
انا اطلب بهذا من الطاقم الطبي لغرفة العلاج بالضغط العالي رمبام /اليشع بان يمكنني من تلقي العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي ل---------------------------------------------------------------------------------------------
اسم العائله--------------------------------الاسم الشخصي ------------------------------------------اسم الاب
رقم الهويه
انا مريض ب----------وتلقيت الشرح بالنسبه لمنهاج العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي المتعلق بمرضي الاساسي.
انا على علم بالنسبه للمخاطر المتعلقه بالعلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي وايضا عرفت لي العوارض الجانبيه الممكن ان تحدث بسبب العلاج مثل :
*الاحساس في الخوف والتخوف
نزيف او تمزق في طبلة الاذن مع او بدون ضرر في السمع
نزيف او وجود سوائل في الاذن الوسطى /او في المغر الانفيه.
مخاطر العلاج (نادره جدا)وتشمل:
*تسمم اؤكسجين مخي –تشنجات مثل الابيليبسيا (مرض الارضيه)
*تمزق رئوي مع او بدون فقاعات هوائيه .
*قصر نظر عابر
معروف لي بان العلاج بالاؤكسجين في الضغط العالي معترف به عن طريق وزارة الصحه كعلاج مقبول في امراض مختلفه ولكنن ليس معترف به كعلاج مقبول بمرض------
معروف لي بان العلاج بالاؤكسجين في الضغط العالي بمرض -----------لا يشمل في سلة االخدمات التابعه لوزارة الصحه وغير ممون عن طريق التامينات على جميع انواعها.
معروف لي بان فوائد العلاج بالاؤكسجين في الضغط العالي بمرض------لم يتفق عليها نهائيا وبان الارشاد للعلاج بمرضي غير مقبول على كل المجتمع الطبي.
معروف لي بان العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي بمرض------يتم اجراءه في مراكز مختلفه في العالم.
العلاج بمرضي (مرض---------)بالاكسجين في الضغط العالي يعطى حسب طلبي الذي اعرب عنه بشكل حر وبدون أي توصيه طبيه/او تاثير أي كان من قبل العاملين في المركز الطبي الهيبرباري والغوص الموجود في مستشفى اليشع.
انا اصرح بهذا بانه لم يؤكد لي بواسطة أي شخص من الطاقم الطبي بان العلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي يسبب الشفاء او من الممكن ان يحسن مرضي وبان الفائده التي ستتج من العلاج تعد غير واضحه.
انا التزم بان اعلم الطاقم المعالج عن كل تغيير بالنسبه لوضعي الصحي
معروف لي النموذج العلاجي وكل العوارض الجانبيه الممكنه مفهومة بالنسبة لي
وضح لي بان مستشفى رمبام وطاقم الغرف العلاجيه بالضغط العلي لا يتحمل أي مسؤوليه عن أي ضرر الذي من الممكن ان يتسبب لي عقب العوارض الجانبيه المتوقعه بسبب الوجود في داخل غرفة الضغط العلاجيه,وليس هناك وسائل لمنعها حسبما شرح لي اعلاه.
انا التزم باعلام الطاقم عن كل تغيير يختص في الادويه التي اتناولها .
بواسطة امضائي على هذا التقرير انا اصرح بهذا بانه شرح لي جيدا وبانني اتفهم جميع المخاطر الشامله بالعلاج وانا اقدم موافقتي للعلاج في الاؤكسجين بالضغط العالي بمرض --------------------------.
اسم المريض/الوكيل---------------------------------------------------------------------------امضاء المريض/
-------------------- ---------------
المريض فحص على يد الطبيب---------ولم ينوجد أي من الارشادات المعارضه التي تمنع العلاج بغرفة الضغط العالي والتي تشمل:
*قفص صدري مليء بالهواء والذي لم يتم معالجته.
*العلاج التسيتوتوكسي بواسطة الادرياميتسين في خلال 72 اساعات الاخيره.
*
تم فحصي على يد الطبيب--------------ووجدت ارشادات تقريبيه معارضه للعلاج المبرمج له بواسطة الاؤكسجين في الضغط العالي حسب التفسير ادناه:
.مرض الحمى مرافق بدرجة حراره عاليه .وضع ما بعد عمليه جراحيه في القفص الصدري او زرع عداد للقلب
.مرض رئه شاد او مزمن(يشمل مراحل تضبط الانسجه). .حالات تضبط انسجه اخرى
علاج تسيتوتوكسي .مرض التشنجات
---------------------------------------------------
.تلوّث حاد او مزمن للشعيرات الانفيه .وضع ما بعد عمليه جراحيه في الاذن او عملية زرع اعضاء السمع
.ضغط دم عالي غير مراقب . تلوث حاد لعصب النظر
.فقر الدم الحرمشي او فقر دم مزمن اخر .الخوف من االاماكن امغلقه(كلسترفوبيا)
.حمل .مرض اخر
انا ---------------اصرح بهذا باني تلقيت الشرح المفسر من قبل الطبيب---------بالنسبه للمرض المذكور , الاساس للارشادات المعارضه للعلاج وتقدير الفائده مقابل الضرر الممكن .بمعرفتي لمخاطر العلاج انا اطلب تلقي /وبان----------------------------يتلقى العلاج كالمبرمج له.
توقيع المريض /الوكيل-------------------------------------------------التاريخ----------- --
توقيع الطبيب----------------------------------------------------------التاريخ-------------------------
טופס הצהרה לקראת כניסה לתא לחץ לליווי מטופל
المركز الطبي الهيبرباري والغوص
غرفة العلاج بالاؤكسجين بالضغط العالي-العياده لشفاء الجروح
رمبام اليشع
شارع يئير كاتس 12 حيفا34636 تلفون 04-8377851/837712
فاكس:04-
8300055Hbomed@Barak.net.il
بيان ايضاحي من اجل الدخول لغرفة الضغط العلاجيه من اجل مرافقة المتعالج
من فضلك/ي املء/ي وفق اكثر المعرفه التي لديك المعلومات في هذا البيان الطبي السّري ,واالذي خصص للمساعده بتقرير قدرتك من اجل الدخول كمرافق لغرفة الضغط العلاجيه.ضع/ي دائره حول الاجابه الصحيحه
الاسم: تاريخ الولاده
العنوان التلفون
نمرة الهويه/تاشيرة العبور: الفحص الطبي السابق في سنة------
تم منعي من الغوص في الماضى من منطلق اسباب طبيه(فسّر)
هل عانيتم او تعاني من احد الاوضاع التاليه:
1.امراض رئه(اسستما,التهاب تشنجي في الشعبات الهوائيه ,مرض السل ,ضربه او عمليه جراحيه في القفص الصدري)نعم/لا
2.امراض القلب(امراض الاوعيه الدمويه التاجيه,عاهات القلب,عمليات جراحه في القلب) نعم/لا
3.مشاكل في النظر(قصر نظر اكثر من 5 ديئوفتريوت,امراض الشبكيه واخرى) نعم/لا
4.امراض الاذنين,المغر الانفيه,الانف,الحنجره,انفلونزا بسببب حساسيه نعم/لا
5.امراض كلى نعم/لا
6.حمى الروماتيزم ,امراض المفاصل نعم/لا
7.مرض الارضيه(ابيليبسيا),غيبوبه ,فقدان الوعي نعم/لا
8.ارتجاج ي المخ ,ضربات في الراس نعم/لا
9.اضطرابات نفسانيه ,امراض عصبيه نعم/لا
10.مرض السكري نعم/لا
11.الخوف من الاماكن المغلقه ,الخوف من العلو,الخوف من الاعماق نعم/لا
12.امراض الجهاز الهضمي المزمنه نعم/لا
13.عملياات جراحيه(فسّر) نعم/لا
14.العلاج في المستششفى (فسّر)
15.مدخن-------سجاير لليوم
16.اشرب الكحول حتى درجة السكر نعم/لا
17.اتناول الدواء الاتي ببشكل ثابت نعم/لا
18.هل انت حامل نعم/لا
19 .اخرى
التاريخ
توقيع الطبيب توقيع المرافق للمتعالج
.
| 
.jpg)
