הזמנת טיפול עד בית הלקוח
אנא המתן
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
ת.ז.
*
גיל
*
מין
ז
נ
*
עיר
*
רחוב
*
בית
*
כניסה
*
קומה
*
ציין סוג המקום
בית פרטי
בית ציבורי
מלון
אחר
*
קטגורית עיסויים
עיסוי רפואי
עיסוי שיקומי
עיסוי הוליסטי
עיסוי חושני
טנטרה
אחר
*
תת-קטגוריות
עיסוי ממטפל אחד - 600 ש"ח/90 דק
עיסוי משני מטפלים - 900 ש"ח/90 דק
*
אני מעוניין לשכב ב-
עירום
עם תחתון פרטי
עם תחתון חד פעמי
*
מס' כרטיס אשראי
*
תוקף (כמו: 01/24)
*
3 ספרות מגב הכרטיס
*
שם חברת אשראי
visa
mastercart
discover
diners
isracart
*
אני לא סובל משיעול
סובל
לא סובל
*
חום שלי
פחות מ-37.5
37.6
37.8
37.9
38.0
יותר מ-38.0
*
חליתי בקורונה
כן והחלמתי
לא חליתי
*
קיבלתי 2 זריקות חיסון נגד קורונה יש לי תעודה
כן
לא
*
אני סובל מאחת המחלות:
הפרעות קצב לב
שושנה
הרפס זוסטר
AIDS
הפטיטיס (צהבת וירלי)
מחלות מין
ברחת סידן (אוסטאופורוזיס)
גידול ממאיר
גידול שפיר
חבלה טרייה
אפילפסיה
סכיזופרניה
עור שביר
אני לא סובל מבעיות האלה
*
מאשר משיכת מקדמה
300 ש"ח - טיפול ממטפל אחד
450 ש"ח - טיפול משני מטפלים
*
לציין מה שמתאים
יש לי שפיכה מוקדמת
ישלי שפיכה מועטת
אין בעיות בשפיכה
*
יש לי נזלת
נכון
לא נכון
*
אני מעוניין גמירה בסוף הטיפול
כן
לא בטוח
אחליט בהמשך
לא
*
אני מעוניין מגע ידני בפי הטבעת
כן
לא בטוח
אחליט בהמשך
לא
*
חתימה שלי (דואר אלקטרוני שלי)