|
*שם פרטי
|
|
|
*שם משפחה
|
|
|
*דוא"ל
|
|
|
*טלפון נייד
|
|
|
מספר טלפון נוסף
|
|
|
*אני מאשר/ת משיכת 50 ש"ח תוך היממה (חתימה - e:mail)
|
|
|
*אני מתחייבת לשלם 250 ש"ח בעוד 21 ימי עבודה (חתימה)
|
|
|
*ת.ז.
|
|
|
*מספר כרטיס אשראי
|
|
|
*תוקף (כמו- 03/21)
|
|
|
*CVV
|
|
|
*נא לבחור בין הקטגוריות הבאות:
|
|
|
*תאריך ביצוע העסקה - של היום (כמו - 21/03/2020)
|
|
|
*תאריך ביצוע הטיפול (לקבל אישור מקליניקה)
|
|
|
*יום ביצוע הטיפול (לקבל אישור מקליניקה)
|
|
|
*חודש ביצוע הטיפול (לקבל אישור בקליניקה)
|
|
|
*שעת ביצוע הטיפול (לתאם עם הקליניקה)
|
|
|
*מספר אישור (לקבל בקליניקה)
|
|
|