|
*שם מלא
|
|
|
*תאריך מילוי הטופס
|
|
|
*נייד
|
|
|
דואר אלקטרוני
|
|
|
*גיל
|
|
|
*סוג הזמנה
|
|
|
*קטגוריות
|
|
|
*סובל/ת מבעיות לב
|
|
|
*סובל/ת מבעיות עורקים
|
|
|
*סובל/ת מבעיות ורידים
|
|
|
*סובל/ת ממחלות מדבקות
|
|
|
*סובל/ת מבעיות של לחץ הדם
|
|
|
*סובל/ת מבעיות מערכת חיסונית
|
|
|
*סובל/ת מבעיות של מערכת נשימה
|
|
|
*סובל/ת מבעיות של קרישת דם
|
|
|
*סובל/ת מאוסטאופורוזיס
|
|
|
*סובל/ת כרגע מכאבי גב
|
|
|
*סובל/ת כרגע מכאבי צוואר וכתפיים
|
|
|
*סובל/ת כרגע מכאבי רגליים
|
|
|
*סובל/ת כרגע מכאבי ידיים
|
|
|
*סובל מכאבים שונים
|
|
|
*תשלום
|
|
|
*חתימה (אישור) - e:mail
|
|
|