טופס הזמנת שירות המתנדבים
אנא המתן
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
תאריך לידה
*
מין
ז
נ
*
ת.ז.
*
עיר / ישוב
*
e:mail
*
רחוב
*
דירה / בית
*
נייד
*
שנת פגיעה
*
כמה % נכות
*
תיאור קצר על פגיעה
*
תיאור קצר על צורך הטיפול שיקומי
*
באיזה ימים אתה מוכן להגיע?
*
שעות קבלת טיפול
*
קטגוריות טיפולים
עיסוי רפואי
עיסוי הוליסטי
עיסוי שיקומי
רפלקסולוגיה
פיזיותרפיה
פסיכותרפיה
אחר
*
אני מחוסן (2 זריקות)
כן
לא
*
חליתי בקורונה ויש תעודה
כן
לא
*
ידוע לי שטיפול עובר במסכה
כן
לא
*
שלח עתק ת.ז.
*
שלח תעודת נכות
טקסט חופשי
*
בעיות לב
יש
אין
לא ידוע לי
*
בעיות בעורקים
יש
אין
לא ידוע לי
*
בעיות בוורידי הרגליים
יש
אין
לא ידוע לי
*
בצקות ברגליים
יש
אין
*
בעיות נשימתיות
יש
אין
לא ידוע לי
*
בעיות במערכת העיכול
יש
אין
לא ידוע לי
*
בעיות בכבד
יש
אין
לא ידוע לי
*
יש לי סוכרת
יש
אין
לא ידוע לי
*
יש לי לחץ דם גבוה
יש
אין
לא ידוע לי
*
אני סובל ממחלות מין
כן
לא
לאידוע לי
*
אני נושא HIV / חולה AIDS
כן
לא
לא יודעת
לא בטוח
*
יש לי בעיות בערמונית
יש
אין
לא ידוע לי
*
יש לי בעיות שתן
יש
אין
לא ידוע לי
*
אני סובל מעצירות
כן
לא
*
בעיות בשרירים
כן
לא
*
בעיות בעצמות
יש
אין
לא ידוע לי
*
בעיות בעור
יש
אין
לא ידוע לי
*
בעיות שמיעה
כן
לא
*
בעיות בריאה
כן
לא
*
בעיות בדיבור
כן
לא
*
עברתי חבלות בעבר
כן
לא
*
עברתי בעבר נתוחים
כן
לא
*
יש לי בעיות נפש
יש
אין
לא ידוע לי
*
יש לי גידולים בגוף
יש
אין
לא ידוע לי
*
אני שותה משקעות חריפים
כן
לא
לפעמים
*
אני משתמש סמים
כן
לא
לפעמים