אנא המתן
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
מס' תעודת זהות
צרף צילום תעודת זהות
*
צרף תמונה
*
תאריך לידה
מין
זכר
נקבה
*
מצב משפחתי
רווק
נשוי
גרוש
*
רחוב ומספר בית
*
עיר/ישוב
טלפון בבית
*
טלפון נייד
דוא"ל
הכשרות נוספות
*
הריני מאשר/ת את התקנון שמצוי בידי משרד ארגון "חברים-חסד וסיוע לזולת" ומתחייב לפעול על פיו.