לזכר: ה’ ה’ אֵל רַחוּם וְחַנּוּן, אֶרֶךְ אַפַּיִם וְרַב חֶסֶד וְאֱמֶת: נֹצֵר חֶסֶד לַאֲלָפִים, נֹשֵׂא עָוֹן וָפֶשַׁע וְחַטָּאָה וְנַקֵּה:
לְךָ ה’ הַגְּדֻלָּה וְהַגְּבוּרָה וְהַתִּפְאֶרֶת וְהַנֵּצַח וְהַהוֹד. כִּי־כֹל בַּשָּׁמַיִם וּבָאָרֶץ, לְךָ ה’ הַמַּמְלָכָה וְהַמִּתְנַשֵּׂא לְכֹל לְרֹאשׁ:
ואתה בידך נפש כל חי ורוח כל בשר איש, ובידך כח וגבורה לגדל ולחזק ולרפאות אנוש עד דכא, עד דכדוכה של נפש, ולא יפלא ממך כל דבר, ובידך נפש כל חי. לכן יהי רצון מלפניך האל הנאמן אב הרחמים, הרופא לכל תחלואי עמך ישראל הקרובים עד שערי מות, והמחבש מזור ותעלה לידידיו, והגואל משחת חסידיו, והמציל ממות נפש מרודיו, אתה רופא נאמן. שלח מרפא וארוכה ותעלה ברוב חסד וחנינה וחמלה לנפש פלוני בן פלונית, לרוחו ונפשו האומללה, ולא תרד נפשו לשאולה, ותתמלא רחמים עליו להחלימו ולרפאותו ולהחזיקו ולהחיותו כרצון כל קרוביו ואוהביו, ויראו לפניך זכיותיו וצדקותיו, ותשליך במצלות ים כל חטאתיו, ויכבשו רחמיך את כעסך מעליו, ותשלח לו רפואה שלימה רפואת הנפש ורפואת הגוף, ותחדש כנשר נעוריו, ותשלח לו ולכל חולי ישראל מרפא ארוכה, מרפא ברכה, מרפא תרופה ותעלה, מרפא חנינה וחמלה, מרפא ידועים וגלוים, מרפא רחמים ושלום וחיים, מרפא אורך ימים ושנים טובים, ויקוים בו ובכל חולי עמך ישראל מקרא שכתוב על ידי משה עבדך נאמן ביתך, ויאמר: אם שמוע תשמע לקול יהוה אלהיך והישר בעיניו תעשה והאזנת למצותיו ושמרת כל חקיו כל המחלה אשר שמתי במצרים לא אשים עליך כי אני יהוה רופאך: ועבדתם את אלהיכם וברך את לחמך ואת מימיך והסירותי מחלה מקרבך: לא תהיה משכלה ועקרה בארצך את מספר ימיך אמלא: והסיר יהוה ממך כל חולי וכל מדוי מצרים הרעים אשר ידעת לא ישימם בך ונתנם בכל שונאיך: ועל ידי עבדיך הנביאים כתוב לאמר ואכלתם אכול ושבוע והללתם את שם יהוה אלהיכם אשר עשה עמכם להפליא ולא יבושו עמי לעולם: דרכיו ראיתי וארפאהו ואנחהו ואשלם ניחומים לו ולאבליו: בורא ניב שפתיים שלום שלום לרחוק ולקרוב אמר יהוה ורפאתיו: וזרחה לכם יראי שמי שמש צדקה ומרפא בכנפיה: אז יבקע כשחר אורך וארוכתך מהרה תצמח: רפאינו יהוה ונרפא הושיענו ונושעה כי תהילתנו אתה: והעלה רפואה שלימה לכל מכות עמך ישראל ובפרט לפלוני בן פלונית רפואה שלימה לרמ"ח (248) איבריו ושס"ה (365) גידיו, לרפאות אותו כחזקיהו מלך יהודה מחליו, וּכְמִרְיָם הנביאה מצרעתהּ, בשם השמות הקדושים של שלש עשרה מדותיך, אל נא רפא נא לפלוני בן פלוני להקים אותו מחליו זה, ולהאריך עוד ימי חייו, חיים של רחמים, חיים של בריאות, חיים של שלום, חיים של ברכה, כדכתיב כי אורך ימים ושנות חיים ושלום יוסיפו לך, אמן סלה.