|
*אתה חש דיכאון במחזוריות קבועה
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*הדיכאון נוחת עליך ללא סיבה נראית לעין
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה מרגיש שלא אוהבים אותך וזקוק לתשומת לב גדולה יותר
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה נותן מעצמך, ולא מקבל תמורת לב גדולה יותר
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה נפגע ונעלבת לעיתים קרובות
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*עברת פרידה כואבת לאחרונה
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה טיפוס עצבני וחסר סבלנות
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה מוכשר ומהיר ולאחרים קשה להדביק את הקצב שלך
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה מסתיר רגשותיך ומראה לכולם כמה אצלך הכל בסדר
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה משתמש בסמים או אלכוהול כדי לברוח מחרדות
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה שונא להיות לבד, ומעדיף להימצא בחברה
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה ביישן וחושש לדבר בחברה
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה חש חרדה בנסיבות ומקומות מסויימים
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה חש לעיתים קרובות ברגשי אשם
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אתה סובל מקשיי זיכרון
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה צריך/ה להתמודד שוב עם אותו קושי, חוזר/ת על אותן טעויות ולא לומד/ת מנסיון
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חושש/ת מכישלון ונדמה לך שאחרים יותר מוצלחים ממך
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*עברת תקופה קשה ועמוסה, וכעת את/ה נטול אנרגיות,חש/ה עייפות וחולשה.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה מדוכדך/ת לעיתים קרובות.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה טיפוס פסימי בדרך כלל והכל נראה לך שלילי.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה בחרדה בלתי מוסברת.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מתעורר/ת מסיוטים בלילה.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*העתיד נראה לך מעורפל ומאיים
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה געגועים ונוסטלגיה לתקופה אחרת בחייך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה עסוק/ה בעבר ובזיכרונות קשים אשר מפריעים לך לתפקד.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה לא יכול לסבול את עצמך לעיתים קרובות
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה קפדן/ית ומדקדק/ת בפרטי פרטים.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*יש לך הרגשה של לכלוך וגועל לעיתים קרובות.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה עייפות מנטלית.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*קשה לך לקום בבוקר ולהתחיל את היום.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה פוחד/ת מאובדן שליטה.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה פוחד/ת שאת/ה עלול להשתגע.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה טיפוס ביקורתי ושם לב לכל פרט.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מתרגז כשהדברים לא מתנהלים עפ"י דרכך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*קשה לך לקיים מערכות יחסים תקינות.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה נמצא/ת במצב קשה, ונדמה לך שאין סיכוי לצאת ממנו.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה טיפוס כועס.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*חסרה אהבה בחייך ואת/ה מלא/ה רגשות שליליים.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*יש מישהו שאת/ה שונא/ת אותו או מקנא/ה בו ומאחל/ת לו רע.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מודאג/ת ועסוק במחשבות מטרידות מתקשה להירדם.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה נכנס ללחץ או לפאניקה במצבים מסויימים.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*הלחץ משתק אותך ואת/ה חש/ה קושי בתפקוד.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה אוהב/ת "לברוח" לעולם של דמיונות ופנטזיות.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה בדרך כלל עייפות ורצון לישון.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה סובל/ת מבעיות ריכוז, ואינך מתעניין במה שמתרחש סביבך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה דורש מילדיך לעדכן אותך לעיתים קרובות במעשיהם.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה בדאגה בלתי פוסקת ליקיריך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מיואש וחסר תקווה ומאמין/ה שאין מוצא.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חסר מוטיבציה ונחישות.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מוצא/ת עצמך "משרת/ת" אדם בעל כוח או עמדה.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*הנתינה שלך לאחרים היא ללא גבולות ואת/ה מרגיש/ה מנוצל/ת.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה נוהג/ת לקחת אחריות גם על אחרים משום שאינך סומך/ת עליהם
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה תשוש/ה ועייף/ה ומרגיש/ה שכל העומס מוטל על כתפיך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חרד/ה מאוד לבריאות, מחלה או מוות מפחידים אותך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה סובל מבעיות שונות ומרגיש/ה שהסביבה לא מתעניינת ולא מפרגנת לך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה נוקשה בדעותיך, יודע/ת מה נכון, ובעל ערכים מגובשים.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה סובל/ת מכאבי פרקים.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*הנך דורש/ת מאחרים שיעמדו בקריטריונים הגבוהים שלך
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה בלבול מול כל האפשרויות הפתוחות בפניך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מצוי/ה בפרשת דרכים ומחפש/ת כיוון וייעוד בחיים.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה בלבול וסובל/ת מקשיי ריכוז.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מתקשה להחליט לבדך ודעותיהם של אחרים חשובה לך יותר מדעתך שלך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*אנשים חושבים שאת/ה סנוב או מתנשא.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מעדיף להיות לבדך ולא ללכת לאירוע רב משתתפים.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חסר שקט, ועובד סביב השעון.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה טיפוס מתלהב ומעוניין לשכנע אחרים ברעיונותיך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה שהחיים מתאכזרים אליך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מרגיש/ה חסר/ת מזל.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מרגיש/ה שלא עוזרים לך ושאת/ה לבד מול הקושי.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה סחרחורת או חוסר שיווי משקל.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה חש/ה תנודות חריפות במצב הרוח.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מתלבט ומתקשה להחליט בין שתי אפשרויות.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה דומיננטי בחברה, חשוב לך להנהיג ולהיות בשליטה.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*חוות דעתך היא הנכונה והקובעת, ואתה חייב להיות צודק.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה מאמין/ה שזהו הגורל ואי אפשר לשנותו.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה סובל/ת מכהות רגשית, אדיש/ה לחיים ולמה שקורה לך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*התנסית באכזבה גדולה או באובדן.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*עברת אירוע/טראומה קשה אשר משפיעה על חייך
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה נמצא/ת בתקופת מעבר (דירה, גיל, עבודה, גירושין וכו´).
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*את/ה רגיש/ה מאוד ומושפע מאירועים ומאנשים שסביבך.
|
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
|
*תציין שם המטפל
|
|
|
*שם המטופל
|
|
|
*מס' נייד
|
|
|
*תאריך ביצוע
|
|
|