|
שם ושם משפחה
|
|
|
מין
|
|
|
תאריך לידה
|
|
|
גיל
|
|
|
גובה
|
|
|
משקל
|
|
|
מצב משפחתי
|
|
|
כתובת
|
|
|
עיסוק
|
|
|
טלפון
|
|
|
אימייל
|
|
|
סוג דם
|
|
|
הופנה ע"י
|
|
|
תלונה עיקרית
(הסטוריית המחלה, ביטויים קליניים,
אופי, זמן הופעה, תדירות, מה מקל,
מה מחמיר, תופעות נלוות)
|
|
|
תלונה משנית
|
|
|
צפי מהטיפול
|
|
|
דיאגנוזה רפואית
(יש להביא לטיפול צילומים
של בדיקות ואבחנות)
|
|
|
טיפולים נוספים
(טיפולים ברפואה מערבית,
רפואה משלימה, תרופות)
|
|
|
היסטוריה רפואית:
|
|
ניתוחים
|
|
|
אישפוזים
|
|
|
תאונות
|
|
|
שברים ודלקות
|
|
|
אלרגיות
(פירוט סימפטומים)
|
|
|
תרופות / תוספי תזונה
|
|
|
מחלות משפחתיות
(לב, אלצהיימר, סרטן, כליות,
מחלות אוטואימוניות, כבד, סכרת,
עצבים, יתר לחץ דם, כיס מרה)
|
|
|
משך הזמן שסובל/ת
|
|
|
אורח חיים והרגלים:
|
|
צריכת סוכרים
|
|
|
צריכת מלח
|
|
|
תה / קפה
|
|
|
פעילות גופנית
|
|
|
עבודה
|
|
|
חשיפה לטוקסינים:
|
|
עישון
|
|
|
סמים
|
|
|
אלכוהול
|
|
|
חשיפה לטוקסינים במקום
העבודה / מגורים
|
|
|
תזונה כללי
האם האכילה מסודרת:
(זמני ארוחות, סוגי מזון,
כמויות מזון, המזון העיקרי
המרכיב את הארוחה
|
|
|
תיאור ארוחות:
|
|
ארוחת בוקר
(שעה ופירוט הארוחה)
|
|
|
ארוחת ביניים
(שעה ופירוט הארוחה)
|
|
|
ארוחת צהריים
(שעה ופירוט הארוחה)
|
|
|
ארוחת ערב
(שעה ופירוט הארוחה)
|
|
|
סוג מזון שהמטופל/ת
נמנע/ת ממנו לחלוטין
|
|
|
סוג מזון שהמטופל/ת
מרבה לאכול
|
|
|
האם יש הפרעת
אכילה ומשקל
|
|
|
סקירת מערכות
כללי
|
|
משך ואיכות השינה
|
|
|
תיאבון
|
|
|
כמויות וסוג שתיה
(קר/חם)
|
|
|
הרגלי יציאות
(מרקם, קשה/רך/תקין)
|
|
|
רמת חיוניות
(אנרגיה / עייפות)
|
|
|
מצב נפשי
|
|
|
זיכרון
|
|
|
ריכוז
|
|
|
כאבים
|
|
|
חום/קור באזורים שונים
|
|
|
רמת סטרס (מתח)
|
|
|
סקירה מערכתית
ראש צוואר
|
|
סחרחורות, כאבי ראש,
התעלפויות, מגרנות,
כאבי ראש (צוואר תפוס),
נשירת שיער, יובש בקרקפת,
לציין תדירות הופעת
הסימפטום. לדוגמה: כל יום,
פעם בשבוע, בעונות המעבר)
|
|
|
מערכת לב
|
|
כאבים בחזה, הפרעות קצב,
דפיקות לב חזקות, מחלות לב,
לחץ דם גבוה/נמוך (לציין ערכי
מדידה),כלי דם - דליות,
כולסטרול, טריגליצרידים -
לציין ערכים
|
|
|
מפרקים ושרירים
|
|
כאבים במפרקים, כאבים
בשרירים, חולשה בשרירים,
קשיי הליכה, בעיות עמוד
שדרה, כאבי גב עליון,
כאבי גב אמצעי, כאבי גב
תחתון, מתח בכתפיים/צוואר
|
|
|
מערכת נשימה
|
|
שיעול כרוני, שיעול עם
ליחה, שיעול עם ליחה ודם,
קשיי נשימה, אסטמה,
התקררויות תכופות,
שפעת ריאות, ליחה –
מיקום סמיכות וצבע
|
|
|
עיניים
|
|
ראיה מטושטשת, קוצר
ראיה, דלקות עיניים,
אדמומיות בעיניים,
ראיית לילה חלשה
|
|
|
אוזניים
|
|
דלקות אוזניים, צפצופים
באוזניים, ירידה בשמיעה
|
|
|
אף, גרון, פה
|
|
מלאות בסינוסים, נזלת
ואלרגיות, נזילות דם מהאף,
כאבי גרון, צרידות, קשיי
בליעה, בלוטת התריס,
שינויים בחוש הטעם,
שינויים בחוש הריח,
פצעים בפה / באיזור הפה,
פצעים על הלשון, יובש
בפה, שיניים וחניכיים
|
|
|
מערכת עיכול
|
|
איבוד תיאבון, בחילות, עצירות,
שלשולים, הקאות, כאבי בטן
(מיקום הכאב), גזים, התנפחות
הבטן (לציין אם הופיע אחרי
מזון מסוים), כבדות ועייפות
אחרי האוכל
(לציין אחרי איזה סוג ארוחות)
|
|
|
טחורים, דם בצואה,
שינויים מהירים במשקל,
אבנים בכיס המרה, צרבות,
דלקת וכיב במערכת העיכול,
כליות ושלפוחית השתן.
|
|
|
עור
|
|
פריחות, אקזמה, הזעות לילה,
הזעות יום תכופות, יובש בעור,
גירודים
|
|
|
לנשים בלבד
|
|
פוריות, הפלות, הפרעות
בווסת (לציין סדירות,
תדירות, צבע, כאב,
משך דימום, עוצמת
דימום), תסמונת קדם וסתית
|
|
|
דלקות בווגינה, הפרשות
מאיברי המין, דלקות
במערכת השתן, ציסטה
בשחלות, הרפס, מחלות
מין, גידולים/ציסטות
בחזה/בין הצלעות, מיומות
|
|
|
לגברים בלבד
|
|
כאב / גירוד באברי המין,
הפרשות מאברי המין,
חולשה במתן שתן, תכיפות
במתן שתן, צריבה במתן
שתן, דלקות במערכת השתן,
בעיות פוריות, אימפוטנציה,
שפיכה מוקדמת, קרי לילה,
ירידה בחשק המיני, הרפס,
מחלות מין, בעיות בערמונית
|
|
|
רגשות
|
|
פחדים, כעסים, דיכאון,
חרדות, עצב, הססנות,
חוסר בטחון, בכי, מופנם,
מוחצן, מתח, יציבות/חוסר
יציבות, טראומות, אחר ...
|
|
|
לילדים
|
|
מהלך ההיריון והלידה
|
|
|
יניקה - כן/לא,
עד איזה גיל
|
|
|
חיסונים – כן/לא,
איזה ומתי
|
|
|
העדפות / דחיות
|
|
טעם
|
|
|
צבע
|
|
|
עונות / מזג אויר
|
|
|
שעות ביממה
|
|
|
בילוי בשעות הפנאי
|
|
|
האם יש מוכנות להכניס
שינויים בהרגלי החיים
והתזונה במידה וידרשו ?
|
|
|
הצהרה:
אני מצהיר/ה כי כל
הפרטים הנ"ל נכונים
ומלאים ולמיטב ידיעתי
איני סובל/ת ממחלות
נוספות או סימפטומים
נוספים לאלו שפורטו לעיל.
|
|
*תאריך
|
|
|
*שם מלא
|
|
|